Se il costo standard diventa inutile

In merito all’introduzione alla interessante tabella e con particolare riferimento a quanto evidenziate ai punti 6 e 7, mi sembra di poter osservare quanto segue: se i costi standard saranno calcolati in base alle spese delle regioni "virtuose", per definizione dovrebbero essere inferiori a quelli della media nazionale (che include anche le regioni non virtuose). Dunque dovrebbero portare ad una riduzione di spesa complessiva. In altre parole diventano sì un fattore moltiplicativo costante, ma inferiore a quelli attuali, almeno nelle regioni non virtuose.

Pur avendo fatto del controllo di gestione aziendale, trovo poco chiara e insufficiente la descrizione al punto 7) – a prescindere da ciò, conta la percentuale di ogni Regione sul valore teorico ottenuto dalla moltiplicazione tra il costo standard e la popolazione regionale pesata (art. 22, comma 6, lett. e, comma 8) -. In particolare, cos’è la "popolazione regionale pesata" e come si ricava? Aldo Mariconda

La sua tesi sull’inutilità del costo standard in sanità è evidente, meno chiaro è per me, perchè i costi debbano coincidere con i finanziamenti: si presuppone che tali finanziamenti siano stati tagliati correttamente per le regioni? Come è possibile verificarlo? Bisognerebbe secondo me analizzare le diverse poste di spesa delle regioni (a prescindere dai passati finanziamenti, che possono essere stati sbagliati) e raggrupparle per area di bisogno (considerando anche l’eta media della popolazione, ma per esempio anche la % di nascite, e altre variabili medico/sociali rilevanti) in modo da poter confrontare dati omogenei fra regioni diverse e fissare le più virtuose per fabbisogno in modo da definire finanziamenti coerenti con corretti fabbisogni di spesa per i diversi ambiti osservati che sommati definiscono la spesa sanitaria complessiva per regione in base alla popolazione (pesata) e alle aree di bisogno individuate. Non sono un esperto ma è dall’analisi dei costi il più possibile riconducibili a fattispecie confrontabili che si può arrivare a tarare in maniera adeguata i finanziamenti e garantire equità di ripartizione della spesa a tutta la popolazione per tutto il ciclo di vita.

E adesso chi glielo dice agli elettori leghisti?

Caro Mapelli, ho letto il suo articolo. Si tratta di un punto poco chiaro del decreto (non c’è dubbio), ma le confesso che non mi rispecchio nelle sue conclusioni. Dietro la pesatura della popolazione c’è (ci dovrebbe essere) il rapporto tra fabbisogni pro-capite delle diverse fasce di età, con fabbisogni valutati al loro livello efficiente (o standard). A buona ragione, dunque, la pesatura della popolazione (quando fatta così) è quanto basta per arrivare a ripartire le risorse programmate a finanziamento dei Lea (top-down). Proprio per il fatto che si prendono Regioni che hanno rispettato la programmazione finanziaria e offerto prestazioni di qualità relativa elevata, il fabbisogno pro-capite è rappresentabile con la spesa pro-capite. Il decreto potrebbe fare a meno di parlare di "media pro-capite pesata del costo registrato dalle Regioni benchmark", e puntare direttamente a ricavare il vettore benchmark dei fabbiosgni pro-capite per fascia di età, come media dei vettori delle spese pro-capite per fascia di età delle Regioni benchmark. Dai rapporti tra i fabbisogni pro-capite di fasce di età diverse si derivano i fattori di ponderazione delle stesse fasce di età.

L’inghippo c’è e forse non è chiaro dal testo. C’ho messo un po’ a capirlo: la spesa non può diminuire anche applicando i costi standard più bassi perchè il finanziamento complessivo è fissato a monte in sede politica: sono i 102 miliardi dell’esempio (fabbisogno 2010). Per cui il calcolo teorico esposto da Mapelli, basato sui costi delle tre regioni col costo più basso serve solo a ripartire il fondo già deciso nel suo ammontare annuale. Dall’esercizio si vede che il risparmio massimo comunque sarebbe di 3 miliardi di euro (che certo non è poco ma da solo il Lazio ne ha 3,9 di deficit e ne aveva 10 alla chiusura dell’amministrazione Storace) dato da 102 miliardi-99. Da un lato comunque forse è meglio così (cioè sostanzialmente com’è stato sinora) anche perché sarebbe riduttivo valutare solo i dati di bilancio (uno può tagliare anche 24 ospedali, come si sta facendo nel Lazio, avere il pareggio di bilancio peggiorando qualità, efficacia ed appropriatezza del servizio). Quello che non capisco è perché tutto sto battage? Magari qualcosina cambierà nella distribuzione interna tra regioni? E poi: come si può realizzare invece un miglioramento delle prestazioni per i cittadini, ecc.?

La discussione sullo standard come "moltiplicatore" distoglie l’attenzione da altri problemi ben piu’ "a monte". 1) Non tutti gli abitanti sono pazienti. Per assurdo, se dei 5 milioni di veneti nessuno va in ospedale, il Veneto ricevera’ comunque una bella fetta di risorse di cui, in realta’, la regione non ha bisogno. Pertanto l’allocazione di risorse dovrebbe avvenire ex-post: se il costo standard prefissato e’ 10 e il Veneto avra’ curato 2milioni di pazienti al termine del 2010, la regione si vedra’ allocati 20milioni di Euro. 2) Il secondo punto importante e’ che gli standard dovrebbero essere calcolati "da zero". Se la regione piu’ virtuosa spende 10 per paziente, come si puo’ essere certi che la regione, in realta’, non potrebbe spendere solamente 5 per paziente? 3) Idealmente si dovrebbero avere una molteplicita’ di standard, perche’ chiaramente curare un’appendicite non costa tanto quanto il trapianto di un rene. Paesi come l’Inghilterra si sono spinti molto in avanti in questo (cercate "nhs" nel sito http://www.cimaglobal.com, avrete accesso a molteplici reports). Colgo positivamente, comunque, il fatto che un primo passo in avanti sia stato compiuto.

E’ opinione diffusa che il male che consuma da tempo la gran parte delle risorse finanziarie dei bilanci delle Regioni sia la “Sanità”. E’, altresì, idea condivisa da molti che per sconfiggere un male occorra conoscerne approfonditamente le cause. Se ciò è vero, e non abbiamo motivo per credere il contrario, per guarire da tale tipo di malattia è necessario fare una corretta analisi dei costi sostenuti dalle strutture sanitarie per garantire un processo di cura efficace agli assistiti. Sembra un’ovvietà. Talvolta, tuttavia, occorre rimarcare l’ovvio perché spesso non sappiamo scorgere la soluzione pur avendola a portata di mano. Soluzione, che come comprenderete, potrebbe ridurre in parte il trade-off tra l’efficacia delle cure e l’efficiente gestione delle risorse dedicate. Provate a chiedere a un qualsiasi Manager della sanità pubblica quanto costa uno dei 579 DRG! Vedrete che la risposta non vi sarà data oppure vi saranno dati numeri a casaccio! Vi propongo di leggere l’articolo, pubblicato sulla Rivista “Panorama della Sanità” n. 31 del 30 agosto 2010 sezione lavoro.

Ma il confronto più che costo standard basso Versus costo standard alto, non andrebbe fatto tra i due metodi, cioè adozione dei costi standard o quota capitaria calcolata non si sa come? Scrivo di getto, non conosco ancora bene l’argomento, ma se il costo standard viene dalla media delle tre regioni più virtuose che hanno bilanci in attivo (quindi che non hanno speso per intero la loro quota capitaria totale, a meno di non essere giunte al pareggio per via di grosse entrate diverse da quelle dello Stato) sarà più basso della quota capitaria e quindi rappresenterà per lo Stato, rispetto agli anni precedenti, un risparmio. No, eh?