Il pomo della discordia

I motivi del conflitto sono molteplici, dalla (mancata) attuazione del Titolo V, alle nuove proposte di riforma costituzionale, assai penalizzanti per le Regioni, al blocco delle addizionali regionali.
Ma su tutti, predominante è il problema del finanziamento della sanità, che da sola costituisce il 75-80 per cento del totale della spesa delle Regioni (a statuto ordinario).

Nonostante il finanziamento sia cresciuto negli ultimi anni (vedi Bordignon Turati), le Regioni spendono per la sanità più di quanto incassino e fanno fronte alle esigenze di cassa aumentando le tariffe, razionando i servizi o indebitandosi (o più esattamente, per vincoli costituzionali e di legge ordinaria, facendo indebitare, in forme diverse, le proprie Asl).

Il Governo rifiuta di stanziare finanziamenti addizionali, affermando che la responsabilità dei deficit è delle Regioni, incapaci di organizzare la produzione dei servizi come dovrebbero.
Le Regioni sostengono invece che la responsabilità è del Governo, che da un lato impone di offrire i servizi standard del sistema sanitario nazionale (i cosiddetti “livelli essenziali di assistenza”) e determina i prezzi dei principali fattori produttivi (i contratti del personale medico e infermieristico), e dall’altro non garantisce i finanziamenti necessari.

La domanda è importante per più ragioni.
Ovviamente, per il ruolo estremamente delicato che la sanità pubblica svolge nel garantire la salute dei cittadini.
Ma anche per il ruolo esemplificativo che il modello di finanziamento e organizzazione della assistenza sanitaria assume rispetto alle altre materie che dovrebbero essere devolute alle Regioni. Sia che resti una materia concorrente (come è nell’attuale Titolo V) o diventi una materia esclusiva delle Regioni (come nella proposta della maggioranza in discussione al Senato), infatti, il modello di organizzazione sanitaria del nostro paese è attualmente, e sarà in futuro, determinato dall’azione congiunta dei due governi.
Allo Stato spetta e spetterà la determinazione e il monitoraggio dei livelli standard dei servizi (lettera m, articolo 117 della Costituzione), la legislazione quadro e la garanzia ultima che a ciascuna Regione arrivino risorse sufficienti per garantire l’offerta degli standard.
Alle Regioni, la gestione e l’organizzazione dei servizi, la legislazione di dettaglio, e purché autonomamente finanziati, la possibilità di offrire servizi addizionali a quelli standard nazionali.
La riforma costituzionale in discussione (che ingloba la devolution leghista) cambia ben poco in questo schema, eccetto il fatto che in futuro dovrebbe essere una sola Camera a legiferare sui servizi essenziali. Col tempo, lo stesso quadro di rapporti tra governi descritto per la sanità dovrebbe gradualmente estendersi a tutte le altre materie devolute alle Regioni dal Titolo V, tra cui, in primis per importanza quantitativa e qualitativa, l’istruzione.

Che due o più governi interagiscano nella definizione delle politiche è del tutto normale, specie quando si tratta di materie così fondanti dell’identità nazionale come l’istruzione o la sanità. Del resto, non c’è paese, federale o meno, in cui questo non avvenga. Tuttavia, il fatto stesso che questa interazione esista, solleva numerosi punti di criticità, ben noti anche a altri paesi. In primo luogo, c’è un problema di coordinamento (tra Stato e Regioni, ma anche tra le stesse Regioni).

In secondo luogo, c’è un rischio latente di irresponsabilità finanziaria. Infatti, poiché su queste materie la responsabilità politica, in quanto congiunta, non è ben definita, esiste la possibilità che ciascun livello di governo tenda a scaricare sull’altro responsabilità e oneri finanziari. I risultati possono essere conflittualità intergovernativa, aumento dei debiti locali e esplosione della spesa.
Fenomeni che sembrano tutti presenti nel caso italiano (o almeno sembrano esserlo stati) per la sanità. E poiché tra breve lo stesso modello di rapporti tra governi potrebbe estendersi a numerose altre materie, il decentramento costituzionale italiano preoccupa organizzazioni internazionali, Commissione europea e società di rating, che guardano con crescente sospetto all’accumularsi dei deficit a livello locale.

Rischiamo dunque la deriva argentina? Naturalmente, nessuno ha la sfera di cristallo per prevedere il futuro. Ma si può cercare di anticiparlo guardando al passato. E l’analisi dell’evoluzione della spesa sanitaria nell’ultimo quindicennio non autorizza conclusioni drammatiche. (vedi Bordignon Turati)
È vero che l’interazione tra i due livelli di governo nella definizione delle politiche sanitarie ha generato e genera un complesso gioco strategico, del quale deficit e conflitti intergovernativi sono parte integrante.
Ma è anche vero che nonostante questi il sistema si è dimostrato finora in grado di funzionare, garantendo controllo della spesa e un accettabile livello di qualità dei servizi. Naturalmente, ciò non significa che il sistema non possa essere migliorato.

Ma se le cose stanno così, allora perché il conflitto Stato e Regioni ha raggiunto oggi toni tanto aspri ? Per due ragioni fondamentali.
Primo, perché siamo in un periodo di vacche magre, o meglio scheletriche, e le Regioni temono che risorse addizionali per la sanità questa volta non ci siano davvero.
Secondo, perché esiste una contraddizione sempre più marcata e stridente tra il federalismo continuamente annunciato e la realtà dei fatti. Alcuni esempi.

Nel 2001 il Governo ha messo in piedi un complesso meccanismo di incentivi sulla sanità, mettendo a disposizione risorse addizionali per il triennio 2001-2004 se le Regioni si fossero fatte carico (in parte) dei deficit pregressi, utilizzando se necessario a questo fine le proprie risorse tributarie. Benissimo. Peccato però che lo stesso Governo, a seguito dell’incremento risultante nei tributi propri regionali (Irap e addizionale Irpef) avvenuto nel 2002, abbia poi deciso di bloccare le addizionali regionali, rendendo perciò irraggiungibile l’obiettivo per una buona parte delle Regioni. Ancora. Il Governo nel 2002 ha definito, come doveva, i livelli essenziali di assistenza. Si è tuttavia guardato bene da quantificarli in termini di bisogni di spesa, con il risultato che non esiste relazione alcuna tra questi livelli e il finanziamento assegnato alle Regioni.
Né, del resto, si è ancora definito come questi Lea vanno interpretati, cioè non si è ancora definito qual è il grado effettivo di autonomia delle Regioni nell’organizzazione relativa a questi servizi.

Il Governo, poi, si appresta a affrontare il problema della determinazione del contratto dei medici ospedalieri, senza coinvolgere le Regioni, come è suo diritto. Tuttavia, sono poi le Regioni a dover pagare questi contratti, e non esiste nessun meccanismo automatico che garantisca la copertura finanziaria degli aumenti contrattuali.
Si potrebbe continuare a lungo con gli esempi.

Il punto fondamentale è che non si può continuare a dichiararsi federalisti a parole, avanzando addirittura nuove e più marcate riforme costituzionali nel senso del decentramento, e nello stesso tempo andare nella direzione opposta, eliminando gli spazi di autonomia, sui tributi e sull’organizzazione dei servizi, che le Regioni avevano conquistato alla fine della passata legislatura.