Finora la spesa sanitaria è stata governata soprattutto attraverso le leve monetarie e a livello centrale. Oggi si tratta di agire anche sulle variabili reali di produzione e consumo, a livello locale. Regioni e Asl hanno due possibilità: scaricare sul governo le responsabilità della manovra ed erogare, con i costi attuali, meno servizi. Oppure possono aumentare la produttività, tagliare gli sprechi e garantire la stessa quantità di prestazioni di oggi anche con meno risorse.
Autore: Vittorio Mapelli Pagina 2 di 3
Vittorio Mapelli è stato professore di Economia sanitaria presso l’Università degli studi di Milano. È stato socio fondatore e presidente dell’Associazione Italiana di Economia Sanitaria. Ha collaborato con l’Ocse, l’Oms e la Camera dei Deputati.
I confronti internazionali sulle performance dei sistemi sanitari sono un argomento scivoloso e capace di eccitare gli animi. Ne è riprova il celebre WHO Health Report del 2000 (che collocava lItalia al 2° posto), attaccato sotto il profilo metodologico da inglesi e americani, i cui sistemi sanitari si collocavano al 18° e 37° posto. Nel caso dellarticolo, stupisce lacredine dei commenti su dei dati oggettivi, per una volta favorevoli allItalia. I confronti internazionali o non si fanno o si fanno con le statistiche oggi disponibili. Gli indicatori di outcome riportati nellarticolo sono i migliori oggi esistenti e sono gli stessi utilizzati dallOMS e dallOCSE (lUE ricorre a un indicatore molto più semplice, gli Healthy Life Years). Attribuire il merito della speranza di vita al sistema sanitario è certamente una forzatura (che le istituzioni internazionali però fanno). Ma se questa viene aggiustata (che non significa manipolata) con la disabilità e la mortalità prematura (Hale e Daly), le cui responsabilità ricadono in gran parte sul mal- o buon funzionamento del sistema sanitario, qualche conclusione si potrà pure trarre. O meglio ancora, se si considera la mortalità attribuibile (amenable) al sistema sanitario, intesa come «i decessi prematuri che non avverrebbero in presenza di assistenza sanitaria tempestiva ed efficace» [Nolte, McKee 2008] (ad esempio, per tumore al seno, al colon-retto, nel 50% delle ischemie, per mortalità materna, appendicite, ernia, ecc.) si potrà pure stabilire una relazione diretta con il sistema sanitario. Se disturba affermare che il sistema sanitario italiano è eccellente, diciamo allora che è meno peggio di altri sistemi sanitari che oltretutto sono anche molto più costosi del nostro e impiegano dal 30 al 50% di personale in più. E ovvio che nel sistema-paese è compresa anche la sanità privata, a carico dei pazienti. Ed è vero che per 992 mila famiglie in Italia le spese sanitarie costituiscono una spesa catastrofica. Con questo non si vogliono nascondere o minimizzare i problemi, ma ricordare che nonostante tutto gli sprechi, le diseguaglianze, le disfunzioni, le tangenti il sistema sanitario italiano, alla fine, offre buoni risultati di salute. Forse poco nella care dei malati, ma sicuramente molto nella cure delle malattie. Ricordare che non cè solo malasanità in Italia e smettere di flagellarci almeno per una volta era il senso dellarticolo (e non è sciovinismo!).
Gli italiani non amano il servizio sanitario nazionale per l’eccesso di burocrazia, la disorganizzazione endemica dei servizi, le lunghe liste d’attesa, le code in ambulatorio, la mancanza di informazioni. Se si guardano i dati si scopre invece che il Ssn è un sistema che garantisce una speranza di vita tra le più alte al mondo e un tasso di mortalità standardizzato tra i più bassi in assoluto. Anche sulla disabilità abbiamo ottimi risultati. Eliminare sprechi, inefficienze e tangenti è sacrosanto. Ma dobbiamo imparare ad apprezzare le nostre eccellenze.
L’Italia scivola sempre più indietro nella classifica dei paesi Ocse per la spesa sanitaria. Ma la perdita di posizioni non è una cattiva notizia. Anzi è ottima, perché il nostro paese dimostra di avere saputo controllare la dinamica della spesa più e meglio di altri. Tra il 2000 e il 2009 il tasso di crescita della spesa pro-capite è stato dell’1,6 per cento all’anno, contro una media Ocse del 4 per cento. Sono le pessime condizioni della finanza pubblica e l’impegno ad azzerare il deficit a negare risorse per una crescita fisiologica del settore.
1. Sembra chiaro ormai, anche se non sta scritto nella bozza di decreto, che i cosiddetti costi standard serviranno a ridurre il budget del SSN, a partire dal 2013. Il budget 2012, già approvato, è di 110 mld di euro, ma quello del 2013 ottenuto applicando i costi standard delle 3 regioni virtuose potrebbe rimanere inchiodato a 110 mld o persino scendere a 109 mld. Lo accetteranno le regioni? Non era forse chiaro dall’articolo, ma ben presente nel testo del decreto, che il fabbisogno nazionale è fissato a priori dal governo, compatibilmente con le variabili macroeconomiche e i vincoli comunitari
Per chi non avesse afferrato, lo scoop sta nel fatto che, secondo le numerose dichiarazioni ascoltate, il costo standard dovrebbe guidare la distribuzione delle risorse tra le regioni (e non è vero, come dimostrato nell’articolo) mentre guida semmai la riduzione del fabbisogno nazionale, che è tutt’altra cosa. La riduzione penalizzerà, in proporzione, tutte le regioni. Se si voleva ridurre la spesa delle regioni inefficienti, questo non succederà, perché continueranno a ricevere la stessa quota di oggi.
2. C’è un equivoco da chiarire, che è fonte di molte incomprensioni: quello secondo cui i costi standard bassi sono sinonimo di efficienza e quelli alti di inefficienza. I costi standard, invece, non sono altro che il fabbisogno finanziario medio per abitante (o quota capitaria pesata) sta scritto nel decreto, art. 22 comma 5 che è l’ammontare di risorse eque e necessarie per ogni regione, data la sua struttura demografica e i suoi bisogni sanitari. La quota capitaria è calcolata presupponendo un’efficienza media eguale in tutte le regioni ed è crescente in funzione dell’età. Il decreto governativo afferma invece che sono efficienti solo le regioni che chiudono i bilanci in pareggio. Siccome, di fatto, solo 5-6 regioni del nord, con popolazione giovane e molta spesa privata, che alleggerisce la pressione sul pubblico, chiudono alla pari, si assumono come regioni efficienti e virtuose. Ma questo è un falso ideologico: sono efficienti, data la loro struttura demografica giovane. Efficiente potrebbe essere anche una regione anziana, come la Liguria, che ha la quota capitaria massima: allora dovremmo assumere questo valore come costo standard efficiente e aumentare il budget del SSN? Applicare il fabbisogno medio delle regioni benchmark chiunque esse siano è un’operazione in ogni caso illegittima e distorsiva.
Non condivido quindi la posizione che questo metodo sia comunque un passo in avanti: è invece una regressione, non ha fondamento teorico e non è presente in nessun paese con sistema sanitario decentrato o federale. Vorrà dire qualcosa?
3. Da alcuni commenti traspare una certa confusione tra i costi standard per prestazione, come molti pensano e la L 42/09 autorizza a pensare, e i costi standard per abitante, come invece fa il decreto attuativo. Ciò che tutti hanno in mente, salvo poi aggiungere che è inattuabile, è l’idea di un costo standard per prestazione (un ricovero, una visita, una certa dose di farmaci). Questo metodo (analitico) porterebbe a risultati simili a quelli voluti dalla bozza di decreto. E sarebbe molto più trasparente per i rapporti tra Stato-Regioni e tra Regioni-cittadini. Aprirebbe però la strada a chiedersi anche quante prestazioni debba comprendere lo standard. E un’operazione comunque fattibile, a dispetto dei molti scettici (ho effettuato una simulazione a questo proposito), anzi viene già compiuta con la ponderazione della popolazione e lo si può dimostrare facilmente. Vogliamo parlarne?
Il governo ha approvato la bozza di decreto sui costi standard in sanità. Saranno applicati solo dal 2013 e potrebbero aprire la strada a tagli al budget del Sistema sanitario nazionale. Ma la vera sorpresa è che i costi standard diventano irrilevanti per la ripartizione dei fondi e per stimolare l’efficienza delle Regioni, tanto che lo stesso risultato si può ottenere applicando qualsiasi costo standard, basso o alto.
Il Ddl sul federalismo fiscale si presta a molti equivoci nella definizione dei costi standard. Non è sempre vero che chi spende meno in sanità è più efficiente. Bisogna calcolare i fabbisogni di salute, diversi da Regione a Regione. Una soluzione sta in una formula composta da due parti: la prima che riflette i bisogni oggettivi di salute. E la seconda che assegna le risorse secondo un costo standard per malattia. Quindici patologie sono responsabili dell’80 per cento della spesa.
Si conferma il drammatico divario tra i sistemi sanitari di Nord e Sud. Non tanto in termini di strutture, personale o spesa, quanto di assetti di governance e risultati prodotti. Che tuttavia non sembrano dipendere dai modelli istituzionali adottati, integrati o separati. La variabile chiave è la capacità di governare il sistema, con la quale si tiene sotto controllo la spesa, si producono servizi di buona qualità e si migliora la salute dei cittadini. Per un reale riequilibrio servono perciò investimenti in formazione, cultura gestionale, tecnologie.
La politica di riequilibrio degli ultimi decenni ha drasticamente ridotto i differenziali di spesa sanitaria tra le regioni italiane. Ma ciò non sempre ha significato un riallineamento reale nella qualità dei servizi e nella salute dei cittadini. Perché la spesa è una variabile strumentale rispetto ai bisogni e ai risultati finali. Che dipendono invece dalle strategie, dagli strumenti, dalle risorse umane adottate a livello regionale. Per questo in molte zone del Sud i livelli delle prestazioni sono ancora lontani dalle aspettative.
Il Sistema sanitario nazionale ha appena compiuto trent’ anni. Prima della sua istituzione esistevano forti squilibri tra le regioni nella dotazione di strutture sanitarie e nei livelli di spesa per abitante. Ora i differenziali si sono ridotti e l’obiettivo di eguale spesa pro capite per eguale età è sostanzialmente raggiunto. Rimane da valutare se a un identico ammontare di spesa media per abitante tra le varie regioni corrispondano anche eguali benefici per la popolazione, in termini di prestazioni sanitarie fruite e di condizioni di salute.