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Categoria: Sanità Pagina 32 di 37

QUANTO FA MALE IL MARKETING DELLA SALUTE

Check-up, screening e test diagnostici di massa su persone asintomatiche finiscono spesso col sovrastimare l’incidenza di morbilità inconsistenti. Mentre alcune condizioni sono elevate a dignità di malattia per poter far ricadere i costi dei trattamenti sui sistemi sanitari. Il successo di queste strategie è favorito dalla complessità, incertezza e asimmetria informativa generalizzata che caratterizzano il mercato della sanità. Ma non si può più ignorare la necessità di ri-orientare i comportamenti e le risorse dai consumi inutili ai trattamenti efficaci.

WELFARE SOCIO-SANITARIO: SE LO CONOSCI LO RIFORMI

Da vent’anni la riforma del welfare socio-sanitario italiano è costantemente al centro dell’attenzione. Ciò non significa, però, che si abbia una chiara rappresentazione del sistema. Se lo si analizza meglio, si scopre un quadro della spesa frammentato tra una molteplicità di attori, famiglie comprese, che gestiscono quote diverse di risorse. E’ arrivato il momento di decidere il livello di governo del settore, di offrire un’interfaccia unica agli utenti e di coordinare l’attività assistenziale direttamente acquistata dalle famiglie con quella pubblica.

LA RISPOSTA AI COMMENTI

Grazie per i commenti. Rispondo brevemente.

Alcuni lettori prendono come una provocazione la proposta di scontare le pene per chi "taglia" di più. A me sembra tutt’altro. Rifrasando la nostra proposta, si tratta di rendere le pene proporzionali alla quantità di droga pura spacciata, piuttosto che alla quantità di droga "presunta".
Mi sembra una politica naturale, se ciò che la legge persegue è il commercio di eroina e non il commercio di sostanze "di taglio". Ragionando per analogia, se io trovo un evasore fiscale non lo punisco per la totalità del suo reddito, ma solo per la porzione del suo reddito che non ha dichiarato.
E’ vero che la nostra proposta condurrebbe, crediamo, alla vendita di droga più diluita. Nella misura in cui le sostanze usate per diluire sono più tossiche della droga pura, il rischio per il consumatore è certamente da mettere sul piatto della bilancia. Ma, anche in questo caso, non ne segue automaticamente che la vendita di droga pura sia desiderabile. Infatti, si potrebbe sanzionare direttamente la tossicità delle sostanze di taglio, ciò che incentiverebbe i venditori a tagliare con sostanze innocue. Una modifica siffatta ridurrebbe, crediamo, l’impatto dell’obbiezione sollevata dai lettori.

Alcuni lettori propendono per la legalizzazione o liberalizzazione (uso questi due termini senza differenza). Su questo non ho molto da dire se non che raramente queste politiche sono considerate realistiche per le droghe "pesanti."

Grazie.

UN AZZARDO MORALE NELLA LOTTA ALLA DROGA

Alla lotta al commercio di droga si dedicano molte risorse. Senza grandi risultati. Forse perché si parte da una concezione errata di quel mercato. La teoria economica suggerisce di far leva proprio sull’azzardo morale che lo mette a repentaglio, inducendo i venditori a diluire le sostanze. Lo si può fare attraverso una politica di riduzione di pena per chi vende dosi molto diluite. Si avrebbero effetti paragonabili a un aumento del prezzo della droga all’ingrosso. E diminuirebbe anche la popolazione carceraria. A costi quasi zero.

SE LA SANITA’ DIVENTA UN ESERCIZIO TEORICO

Prosegue la nostra analisi del Libro bianco sul futuro modello sociale. Nelle politiche sanitarie il documento descrive un sistema da cambiare integralmente, con l’unica eccezione del terzo settore. Un giudizio che disconosce il valore dell’universalità dell’assistenza sanitaria. E punta a un ridimensionamento del pubblico a favore del privato. Contiene anche alcune imprecisioni, forse frutto di una conoscenza aneddotica del sistema sanitario italiano. Quanto alla decantata centralità della persona, non si supera l’autoreferenzialità da addetti ai lavori.

UN ANNO DI GOVERNO: SANITÀ

 

I PROVVEDIMENTI

Le politiche sanitarie che hanno caratterizzato il primo anno di governo possono essere riassunte intorno a tre grandi temi: le risorse da destinare al sistema, la gestione delle situazioni di dissesto finanziario, la ri-definizione delle politiche per la salute all’interno del sistema di welfare.
Per quanto riguarda il primo tema, quello delle risorse, la definizione del Patto per la salute con il precedente governo (e, soprattutto, la definizione di piani di rientro per le Regioni in difficoltà che attribuivano chiare responsabilità agli amministratori regionali) aveva contribuito a stabilizzare la spesa. Con il nuovo governo questa politica di “concertazione istituzionale” viene in qualche modo abbandonata, nel segno di un rigore forse più enunciato che perseguito. Il Dl 112/08 con il quale si è anticipata la Finanziaria chiede infatti al Servizio sanitario nazionale sforzi di razionalizzazione non indifferenti, soprattutto nel biennio 2010-2011. Per il 2009, con il Dl 154/08 si sono trovati un po’ di soldi in più rispetto alle prime proposte attraverso l’utilizzo del Fondo per le aree sottosviluppate, ma ciò non muta l’intonazione generale della politica del governo votata al contenimento della spesa. I suggerimenti alle Regioni, resi espliciti in occasione delle discussioni sul nuovo Patto, sono i soliti: riduzione degli standard di posti letto, riduzione delle spese per il personale, introduzione di forme di compartecipazione alla spesa. Anche le risorse in conto capitale, sia quelle per l’edilizia ospedaliera sia quelle riservate al Mezzogiorno nell’ambito del Quadro strategico nazionale, si azzerano o procedono con tempi molto lunghi.
Per quanto riguarda il secondo tema, la gestione dei dissesti finanziari, concentrati in poche realtà regionali, in particolare Lazio, Campania e Sicilia, le decisioni del governo rispetto alle ipotesi iniziali di commissariamento si sono rivelate molto più accomodanti: si è scelta la strada di affidare ai governatori la possibilità di essere “commissari” di se stessi. Si è anche agitato lo spettro del “fallimento politico”, cioè la possibilità di tornare alle urne in caso di dissesto; ma non si è mai passati dalle parole ai fatti.
Infine, per quanto riguarda il terzo tema, già a partire dalla scomparsa del ministero per la Salute, si è voluta tracciare una rotta di lungo periodo per ri-definire le politiche per la salute nell’ambito del Welfare. Il tema è stato affrontato attraverso il Libro verde prima e il recentissimo Libro bianco poi. La tendenza individuata è una ancora più marcata de-ospedalizzazione, un miglioramento dei servizi territoriali, una più forte integrazione con le politiche assistenziali, la massima attenzione all’efficienza nell’impiego delle risorse. Un concetto, questo, ribadito anche dal richiamo ai costi standard nel Dl sul federalismo appena approvato. Principi in gran parte condivisibili, ma rispetto ai quali il governo non ha ancora prodotto risultati apprezzabili.

GLI EFFETTI

Riusciranno le Regioni, in particolare quelle in grave disavanzo, a rispettare i vincoli finanziari imposti dal governo centrale? Le prospettive non sono confortanti. La storia insegna che il governo della spesa dipende sia dalla qualità delle amministrazioni regionali sia dalle aspettative delle stesse circa l’intervento ex-post dello Stato in caso di crisi finanziaria. Ma la qualità delle amministrazioni migliora troppo lentamente e le aspettative di ripiano a favore delle Regioni “canaglia” sono in qualche misura sostenute dallo stesso governo centrale. Da questo punto di vista, il commissariamento di se stessi, pur in presenza di un “affiancamento” da parte del governo centrale, non va nella direzione giusta: è lo spettro della perdita di sovranità la “punizione” che potrebbe fornire gli incentivi giusti per una buona gestione. E perdita di sovranità vuol dire “restituzione” della stessa al governo centrale, e adozione da parte di quest’ultimo di quei provvedimenti, impopolari, che le Regioni non sono in grado di adottare.
La ri-definizione delle politiche per la salute nell’ambito generale del Welfare appare una buona idea, che potenzialmente potrebbe portare a un ripensamento dell’intera struttura dell’intervento pubblico in campo sociale. Che non vuol dire però tagliare i posti letto, ma pensare a un nuovo Stato sociale che riesca finalmente a garantire a tutti i cittadini l’eguaglianza delle opportunità, la traduzione “tecnica” dei livelli essenziali delle prestazioni prevista dalla Costituzione.

OCCASIONI MANCATE

Da un governo che può contare su una larga maggioranza ci si sarebbe potuti aspettare meno incertezze, anche perché alcuni elementi di contesto richiedono e addirittura favoriscono azioni energiche.
L’accorpamento in un unico ministero di Sanità e Politiche sociali avrebbe (almeno) potuto favorire il rilancio delle politiche per la non autosufficienza, per le quali l’integrazione fra sociale e sanitario è fondamentale. Al contrario, l’Italia continua a restare agli ultimi posti in Europa per l’assistenza agli anziani, puntando esclusivamente sulle pensioni. L’impegno sulla non autosufficienza avrebbe potuto essere inserito in quel ridisegno delle politiche sociali di cui il Paese ha da tempo bisogno, a maggior ragione in tempo di crisi. E le esperienze delle Regioni più avanzate indicano ormai in modo chiaro come procedere.
Un altro aspetto completamente trascurato è quello dell’appropriatezza: esiste ormai ampia evidenza che una maggiore attenzione all’appropriatezza e alla sobrietà d’esercizio produce effetti positivi sulla qualità dei servizi e sulle dimensioni della spesa. Un governo che fa della lotta agli sprechi la propria bandiera deve promuovere il buon uso dei servizi sanitari (a partire dal pronto soccorso), dei farmaci (in particolare dei generici), degli esami di laboratorio (procedendo nelle politiche già avviate dal precedente governo di accentramento dei laboratori e nella diffusione dei punti prelievo), della diagnostica per immagini (razionalizzando l’offerta), nella revisione di alcune tariffe, e così via.
Sul fronte degli investimenti, il governo è ancora in tempo per non perdere l’occasione per metter mano al problema della sicurezza delle strutture sanitarie, soprattutto nelle Regioni più arretrate. I piani di rientro non possono limitarsi alla gestione corrente; investimenti sbagliati o fondi inutilizzati devono far scattare interventi sostitutivi, per evitare che l’incapacità delle amministrazioni regionali si scarichi sulla testa dei cittadini.

OSPEDALI INSICURI: CHI RISPONDE?

Quest’anno, la giornata mondiale della salute è stata dedicata dall’Oms alla sicurezza delle strutture sanitarie nelle situazioni di emergenza, proprio nei giorni del terremoto che ha causato il crollo dell’ospedale dell’Aquila. Un ospedale incompiuto per oltre 30 anni, simbolo di una sanità regionale in forte disvanzo, in cui una rete ospedaliera inadeguata perchè mai razionalizzata permette di ottenere molti finanziamenti.

LA RISPOSTA AI COMMENTI

I commenti all’articolo offrono uno spaccato delle opinioni che circolano nella società. Ne emerge un quadro diviso in due: una parte esterrefatta dall’assistere ad un progressivo sgretolamento della tutela dei diritti della persona; un’altra preoccupata della propria sicurezza e della difesa della legalità.
Riconoscendomi in sintonia con la prima di queste parti, non posso che rispondere agli stimoli proposti dalla seconda. Cerco di farlo con alcune affermazioni.

1) La sicurezza è un bene prezioso e occorre vigilare perché non sia messo a repentaglio. Per capire se è messo a repentaglio, così da richiedere interventi speciali, si deve guardare freddamente a come si evolve il numero di delitti commessi nel nostro paese. I dati del Ministero dell’interno mostrano che il numero di delitti in questi anni è nettamente inferiore a quello che caratterizzava i primi anni ’90. Un’emergenza delitti, quindi, non ha fondamento nella realtà, benché sia certamente legittimo e saggio continuare a vigilare.

2) Quanto all’influenza dell’immigrazione extracomunitaria sulla commissione di delitti in Italia, i dati del Ministero dell’interno mostrano come, a dispetto di una crescita della popolazione immigrata di un fattore cinque dall’inizio degli anni ’90 ad oggi, il numero dei delitti da loro commessi si è mantenuto sostanzialmente costante. Benché sia vero che la popolazione immigrata presenta un tasso di criminalità più alto di quella autoctona, tale tasso è in diminuzione. Non stiamo quindi fronteggiando un’invasione di criminali, ma piuttosto un flusso migratorio caratterizzato da un carattere progressivamente più sano.

3) Un delitto è un delitto, e chi lo commette, una volta accertata la colpevolezza, paga. Non esiste in Italia alcuna legge che preveda una maggiore indulgenza nei confronti degli stranieri, ne’ alcuno che la invochi. A carico dello straniero, anzi, può essere adottata anche la misura aggiuntiva dell’espulsione.

4) Lo straniero gode in Italia di una quota di diritti nettamente inferiore a quella prevista per l’italiano (in particolare, in materia di assistenza sociale). Tutti gli obblighi e gli oneri imposti al cittadino italiano sono imposti anche allo straniero. Su quest’ultimo, però, ne incombono alcuni aggiuntivi: primi fra tutti, quelli connessi al permesso di soggiorno, che rendono estremamente precaria la condizione di soggiorno in Italia. Ad esempio: per un italiano, la nascita di un figlio può dar luogo a un problema economico; per lo straniero, oltre che al problema economico, può dar luogo all’impossibilità di rinnovare il permesso di soggiorno per mancanza di reddito o di alloggio idoneo.

5) Il fatto che l’immigrazione in Italia presenti un alto tasso di illegalità è dovuto semplicemente ad una normativa stupida (in vigore dal 1986), che impone, al datore di lavoro che voglia assumere uno straniero, di farlo quando ancora il lavoratore risiede all’estero. Nessun datore di lavoro assumerebbe alla cieca un lavoratore, italiano o straniero che sia. Così, un rispetto rigoroso della legge produrrebbe l’azzeramento dell’immigrazione per lavoro (e di quella, per motivi familiari, che da essa deriva). Dato che di lavoratori stranieri la nostra economia ha bisogno, anche in tempo di crisi, si è sviluppato un percorso illegale ma efficace: lo straniero entra per turismo; si trattiene anche dopo il termine del soggiorno autorizzato; trova occupazione grazie ad un incontro diretto con il datore di lavoro; resta in Italia in condizioni di soggiorno illegale, da cui emerge grazie a sanatorie o ad un uso "all’italiana" dei decreti di programmazione dei flussi (la domanda di autorizzazione all’ingresso viene presentata dal datore, fingendo che il lavoratore risieda ancora all’estero; ottenuta l’autorizzazione, il lavoratore torna in patria per rientrare subito dopo in Italia con un visto di ingresso per lavoro). Più del 95 per cento degli immigrati oggi legalmente soggiornanti in Italia per lavoro sono pervenuti alla condizione di soggiorno formalmente legale attraverso questi meccanismi e, quindi, a valle di un periodo di soggiorno illegale. Se ne ricava che fare la guerra all’immigrazione illegale, senza modificare le norme sull’ammissione dei lavoratori stranieri, è come far la guerra all’adolescenza: è vero che è un’età della vita problematica, ma ci devono passare tutti…

6) Salvo quanto affermato nel punto precedente, nessuno sostiene che lo Stato non possa sanzionare la condizione di soggiorno illegale. Avvalersi però della struttura sanitaria per ottenere segnalazioni sulla presenza di immigrati in tale condizione è da stupidi (sul fatto che sia da miserabili non insisto, rivolgendomi alla parte di coloro che difficilmente lo capirebbero). Significa, infatti, allontanare le persone a maggior rischio di marginalità dall’assistenza sanitaria, con conseguenze gravi, in termini di rischio di contagio, per tutta la società (oltre che devastanti per gli interessati; ma su questo, come prima, è inutile insistere).

7) L’immigrato che soggiorna illegalmente in Italia ha sì, oggi, diritto alle cure, e, se indigente, senza oneri a suo carico. Ma è fatto salvo l’onere di partecipazione alla spesa (il ticket), per il quale tale immigrato è comunque equiparato al cittadino italiano.

8) Vietare all’immigrato irregolare la registrazione della nascita del figlio, il riconoscimento del figlio naturale o il matrimonio in Italia è cosa che sanziona, oltre all’immigrato stesso, soggetti terzi, privi di qualunque responsabilità: il figlio, il partner. Gli atti in questione, poi, sono di una tale importanza che il diritto dello Stato di sanzionare l’illegalità impallidisce al confronto del rischio di ledere i diritti di questi soggetti terzi in modo irreversibile.

9) Le norme che regolano la vita della società andrebbero definite da persone che si trovino sotto il cosiddetto "velo dell’ignoranza" (Rawls): che non sappiano, cioè, se il loro posto nella società sarà quello del ricco o del povero, dell’intelligente o dello stupido, dell’uomo libero o del detenuto, del cittadino o dello straniero. Nel timore di trovarsi in una delle condizioni deboli, probabilmente, definirebbero norme capaci di difendere i soggetti più esposti alle intemperie della vita.

ORA INSICURI SONO I DIRITTI FONDAMENTALI

Il disegno di legge sulla sicurezza pubblica, nel testo approvato al Senato, contiene tre disposizioni che nulla hanno a che vedere con la sicurezza dei cittadini, ma mirano a fare terra bruciata attorno all’immigrato irregolare. La più famosa è quella che sopprime il divieto di segnalazione all’autorità dell’irregolare che ricorra alle prestazioni delle strutture sanitarie. Mentre le altre due norme gli precludono il perfezionamento dei provvedimenti della pubblica amministrazione e la celebrazione del matrimonio in Italia.

LA RISPOSTA AI COMMENTI

Cari Lettori,
le vostre riflessioni hanno contribuito ad arricchire la conoscenza sull’argomento stimolando un ampio dibattito.

Sui contenuti:

1)     La diffusione: In Europa il nucleare è al primo posto nel confronto del mix delle fonti per la produzione di energia elettrica con il 31%. Il carbone è al 28%, il gas al 21%, le rinnovabili sono al 14% e il petrolio al 4% (cfr. Enea Rapporto energia ambiente 2007 – Luglio 2008). E’ ormai opinione comune che solo un mix equilibrato delle fonti energetiche è in grado di favorire l’efficienza energetica.

2)     Le scorie: se è vero che oggi le centrali nucleari sono più sicure di vent’anni fa, è anche vero che le scorie rimangono un problema e il loro smaltimento richiede tempi lunghissimi. Riguardo lo smaltimento, la gestione dei rifiuti prende in considerazione il loro isolamento dalla biosfera per il tempo necessario a consentire il decadimento della radioattività presente. Nel caso di rifiuti a bassa attività, che costituiscono circa il 95% dell’intera produzione (cfr. Enea Rapporto energia ambiente 2007 – Luglio 2008), l’isolamento può essere garantito anche dal calcestruzzo che ha dimostrato di avere proprietà meccaniche, idrauliche e chimiche idonee per questo fine. Nel deposito definitivo dei rifiuti a vita lunga, la soluzione che ormai viene universalmente attuata è il loro deposito in alcune formazioni geologiche profonde adatte a restare stabili e inalterate nel tempo. Hanno questi requisiti i giacimenti come i bacini salini, specie quelli di salgemma e quelli argillosi e altri particolari tipi di rocce cristalline come i graniti non fratturati. In Francia si stanno sperimentando sistemi che prevedono la separazione in appositi reattori dei prodotti a più alta attività e la loro trasmutazione in radioisotopi a vita breve.

3)     La pericolosità delle centrali: mi chiedo se siano più pericolose le “eventuali” centrali italiane sottoposte a rigidissimi controlli, oppure se dobbiamo temere maggiormente alcune centrali nucleari che sono a pochi chilometri dai nostri confini come quelle al di là dell’Adriatico. Dopo il 1987 c’è da domandarsi se ha ancora senso importare energia in dosi massicce da paesi vicini al nostro che la producono con la tecnologia nucleare: questo non ci protegge da eventuali incidenti esponendoci nello stesso modo ai rischi di dispersione sul territorio e ci fa sostenere gravosi costi di acquisto dell’energia.

4)     Energie alternative: La previsione della European Photovoltaic Industry Association (cfr. http://www.epia.org/) per il 2025 è di avere una potenza fotovoltaica mondiale installata di 433 GW con una produzione di energia elettrica corrispondente a circa il 3% della stima di consumo mondiale. In Italia l’attuale dipendenza energetica è frutto di anni di incurie: oggi dipenderemmo meno dall’estero se avessimo investito nelle rinnovabili. Siamo il paese del sole e per vedere i tetti fotovoltaici dobbiamo andare in Germania. Da noi ci sono alcune zone, soprattutto nelle Isole, fortemente battute dal vento ma i maggiori produttori di energia eolica in Europa sono la tedesca E.ON e le spagnole Gamesa e Endesa. Anche in questo caso c’è da chiedersi perché negli anni non abbiamo investito seriamente in queste tecnologie accumulando, così, un imbarazzante ritardo nella ricerca e nello sviluppo.

5)     Sviluppo sostenibile-autonomia energetica: I dati dell’International Energy Agency dello scorso anno (cfr. http://www.iea.org) indicavano l’Italia come il secondo paese al mondo per importazione di energia elettrica: acquistiamo circa l’84 per cento del fabbisogno. Non è auspicabile continuare a dipendere in modo così ampio dalle importazioni per soddisfare una crescente domanda. I nostri consumi negli ultimi anni sono aumentati enormemente, pensiamo solo alla diffusione dei condizionatori o agli impianti industriali sempre più energivori. Anche la domanda mondiale è in crescita: le previsioni contenute nel Word Energy Outlook 2008, riportano un incremento medio della domanda mondiale dell’1,6% annuo durante il periodo 2006-2030.

6)     Il piano energetico nazionale: un piano energetico dovrebbe prevedere un programma di sviluppo che tenga conto delle risorse per l’efficienza energetica, per lo sviluppo delle rinnovabili e investimenti nella ricerca in modo da non dover rinunciare alle, sempre più strette, sinergie interdisciplinari.

7)     Nucleare si o no: Una cosa è certa: il nostro Paese accusa ritardi enormi nella ricerca e non possiamo permetterci di continuare a dipendere, nelle proporzioni sopra indicate, dall’estero. E’ necessario trovare presto delle alternative, siano le rinnovabili (che da sole però non bastano) o lo stesso nucleare, che ci permettano di ridurre le importazioni di energia.

Oscar Wilde diceva che “il non fare nulla è la cosa più difficile del mondo”. In questi anni noi ci siamo riusciti.

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