Lea: standard minimi garantiti, ma niente di più

Il monitoraggio sui Lea rimanda risultati rassicuranti: quasi tutte le regioni garantiscono i livelli minimi di assistenza ai cittadini. Ma il sistema non le incentiva a migliorare progressivamente i propri standard. E i divari territoriali restano intatti.

Un monitoraggio dai risultati incoraggianti

Il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza (Lea), istituito presso il ministero della Salute fin dal 2005, ha di recente pubblicato i risultati del monitoraggio per l’anno 2024. I Lea, che esistono dal 2001 e sono stati aggiornati nel 2017, rappresentano tutte le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire ai cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una compartecipazione (ticket). Il monitoraggio, effettuato sulla base del Nuovo sistema di garanzia  in vigore dal 2020 (dopo un test sui dati del 2019), misura la capacità delle regioni di assicurare ai cittadini livelli adeguati di assistenza sanitaria, secondo i criteri di equità, efficacia e appropriatezza.

Il Nsg è uno strumento di valutazione che si basa su 27 indicatori, denominati core, che hanno sostituito la precedente “griglia Lea”. Gli indicatori coprono le tre macroaree di attività del Ssn: prevenzione collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Per ciascuna area viene attribuito un punteggio da 0 a 100, calcolato come media pesata degli indicatori che la compongono. A differenza del sistema precedente, le tre aree sono valutate separatamente: una regione è considerata “adempiente” (cioè ha fornito ai cittadini quei servizi che lo stato si è impegnato ad offrire) solo se raggiunge almeno 60 punti in ciascuna di esse. In questo modo, una buona performance in un ambito non può compensare le criticità in un altro, rafforzando l’attenzione verso un’offerta di servizi completa su tutte le aree.

I risultati del 2024 sono rassicuranti: 18 delle 21 regioni e province autonome raggiungono la soglia minima in tutte e tre le aree. Non hanno fatto fino in fondo i propri compiti solo la provincia autonoma di Bolzano e la Sicilia, che non superano i 60 punti nella prevenzione (rispettivamente 59 e 49 punti), e la Calabria, che si ferma a 52 punti nell’assistenza distrettuale.

Questo risultato, nel complesso positivo, continua però a nascondere profonde differenze territoriali. Un modo semplice per metterle in evidenza consiste nel sommare i punteggi ottenuti nelle tre macroaree, ottenendo così un indicatore sintetico della performance complessiva di ciascuna regione che consente di ottenere una “classifica”. Con questa operazione, il Veneto guida le regioni con 288 punti su 300, seguito da Emilia-Romagna (282), Toscana (280), Piemonte (272), provincia autonoma di Trento (271) e Lombardia (270). Nel Mezzogiorno, la Puglia registra la performance migliore con 242 punti, ma resta comunque distante dalle regioni di testa. In fondo alla graduatoria, invece, si collocano Campania (209), Basilicata (205), Sicilia (196), Molise (192) e Calabria (189).

L’evoluzione del ranking regionale

I risultati del 2024 confermano una struttura consolidata. Come mostra la figura 1, che considera esclusivamente le regioni a statuto ordinario, la graduatoria delle performance relative ai punteggi Lea è rimasta sorprendentemente stabile tra il 2012 e il 2024, riflettendo persistenti differenze tra le regioni del Centro-Nord e quelle del Mezzogiorno.

Figura 1 – Posizionamento delle regioni a statuto ordinario nel ranking dei Lea (2012-2024)

Ai primi posti si collocano quasi sempre Veneto, Emilia-Romagna e Toscana, seguite da Lombardia e Piemonte, che da anni mantengono livelli elevati di performance. All’estremo opposto, Calabria, Sicilia e Molise occupano con regolarità le ultime posizioni della classifica. Tra le regioni meridionali, Puglia e Basilicata rappresentano eccezioni significative: la prima ha progressivamente scalato la graduatoria passando dal 14° al 9° posto, mentre la seconda ha registrato una caduta dall’8° al 14°.

La figura 2 include anche le autonomie speciali, valutate solo a partire dal 2017. Anche tra queste emergono differenze marcate. Dal 2020 la provincia autonoma di Trento rientra con continuità tra le migliori cinque realtà italiane, mentre il Friuli-Venezia Giulia si colloca su livelli intermedi. Più problematiche risultano invece le performance della provincia autonoma di Bolzano, della Sardegna e della Valle d’Aosta, che, pur mostrando alcuni segnali di recupero negli ultimi anni, rimangono prevalentemente nella parte bassa della graduatoria.

Figura 2 – Posizionamento delle regioni a statuto ordinario e speciale nel ranking dei Lea (2017-2024)

Basandosi sulla posizione relativa delle regioni, la graduatoria consente di superare la discontinuità introdotta dal cambiamento del sistema di valutazione nel 2020 e di ricostruire una serie storica più lunga. Tuttavia, non permette di valutare se i divari nelle performance si siano ampliati o ridotti nel tempo. Per analizzare questo aspetto è quindi necessario fare riferimento ai punteggi del Nsg, disponibili in modo omogeneo a partire dal 2019, anno per il quale sono state effettuate valutazioni sia con la vecchia sia con la nuova metodologia.

L’evoluzione del divario tra le regioni con le performance migliori e peggiori mostra prima un peggioramento e poi un successivo miglioramento (figura 3). Tra il 2019 e il 2022, la distanza tra le tre regioni con i punteggi più elevati e le tre con i punteggi più bassi è aumentata sensibilmente, passando da 93 a 130 punti. L’andamento riflette il rapido miglioramento delle regioni di vertice, a fronte della sostanziale stagnazione di quelle in maggiore difficoltà nel periodo immediatamente successivo alla pandemia. Negli ultimi due anni la tendenza si è però invertita e nel 2024 il divario è sceso a 91 punti. Il recupero è dovuto soprattutto al netto incremento del punteggio medio delle regioni con i risultati peggiori, che cresce di oltre 20 punti tra il 2023 e il 2024 (da 171,7 a 192,3), mentre quello delle regioni di vertice rimane pressoché invariato. Si tratta di un segnale incoraggiante, che tuttavia non modifica il quadro complessivo: il divario resta superiore ai livelli di prima della pandemia. In altre parole, i Lea sono migliorati in tutto il paese, ma il miglioramento non è stato sufficiente a ridurre in misura significativa le disuguaglianze territoriali.

Figura 3 – Divario tra le tre regioni con le performance migliori e peggiori (2019-2024)

Non basta il monitoraggio

I risultati del monitoraggio 2024 inducono almeno due osservazioni. La prima riguarda i tempi dell’operazione. I dati vengono pubblicati con oltre due anni di ritardo rispetto al periodo di riferimento, limitando la capacità del Nsg di orientare le politiche sanitarie e individuare tempestivamente le criticità emergenti, mentre il Ssn affronta cambiamenti demografici, organizzativi e finanziari sempre più rapidi. Da cosa dipendono questi ritardi? Cosa impedisce di allineare la valutazione dei Lea a quella dei risultati economici, disponibile già dal novembre dello scorso anno?

La seconda osservazione, ancora più importante, riguarda l’interpretazione dei risultati del monitoraggio. Nei fatti, il superamento della soglia dei 60 punti nelle tre macroaree certifica il raggiungimento dello standard di servizio richiesto alle regioni. Una conclusione – non banale – è quindi che le regioni hanno adempiuto al mandato costituzionale di fornire i livelli essenziali delle prestazioni (Lep) e che lo stato li ha adeguatamente finanziati, visto l’ammontare relativamente contenuto dei disavanzi.

Come si concilia questa conclusione con la diffusa percezione di un Servizio sanitario nazionale in crescente difficoltà? Stiamo utilizzando un insieme di indicatori che non coglie aspetti importanti per i cittadini? Oppure è la soglia dei 60 punti a essere ormai troppo lasca per le regioni? Questi problemi, oggi particolarmente evidenti in sanità, emergeranno anche in altri ambiti, come il sociale, la scuola e i trasporti, non appena il sistema dei Lep diventerà pienamente operativo.

Le riflessioni suggeriscono che il modo in cui vengono valutate e incentivate le performance regionali dovrebbe spingere le regioni non solo a raggiungere standard minimi, ma anche a migliorare progressivamente i propri risultati, riducendo il divario rispetto alle amministrazioni migliori. Il principale messaggio che emerge dal monitoraggio è che i gap non si chiudono e le differenze territoriali continuano a riflettersi nell’organizzazione dei servizi, nei tempi di accesso alle prestazioni, nella presa in carico dei pazienti e nello sviluppo dell’assistenza territoriale. Oggi una quota risibile del finanziamento regionale è collegata alle performance Lea, almeno sulla carta, e non consente di premiare i miglioramenti delle regioni nella parte bassa della classifica. Il monitoraggio è soltanto uno degli strumenti necessari per ridurre le disuguaglianze territoriali, un obiettivo che richiede anche interventi strutturali: meccanismi capaci di incentivare il miglioramento continuo dei risultati regionali, un rafforzamento mirato del personale sanitario e sociosanitario nelle aree più in difficoltà e una maggiore uniformità dei sistemi informativi territoriali. Solo una strategia che integri queste misure potrà tradurre i progressi registrati nei Lea in una reale riduzione delle differenze territoriali e garantire un accesso ai servizi sanitari più uniforme su tutto il territorio nazionale. Come una marea che consenta di sollevare tutte le barche, non solo alcune.