Dall’indagine ministeriale emerge che il caldo record di quest’estate avrebbe ucciso 4.175 anziani. Riproponiamo ai nostri lettori le riflessioni di Tito Boeri (Quando la famiglia non basta) , Cristiano Gori (Anziani in cerca di risposta), Chiara Saraceno (Fumo contro la povertà) e Luca Beltrametti (Le soluzioni di Trento e Bolzano) sul problema degli anziani non autosufficienti in Italia.
Tito Boeri, 2 settembre 2003 Da anni i giornali trattano i problemi degli anziani non autosufficienti rigorosamente solo nel mese di agosto, dimenticandosi poi di loro per il resto dell’anno. Meglio che questa volta non accada e che non ci si fermi alla demagogia e allo scaricabarile tra diversi livelli di Governo con cui sono stati accolti i dati sulla moria di anziani in questa torrida estate. Parte delle colpe del modo in cui se ne è discusso ricade sul ministro Girolamo Sirchia, che avrebbe dovuto insediare fin da subito una commissione d’indagine sulle cause dei decessi. Addossando ai Comuni le colpe di quella che lui stesso ha definito una “tragedia annunciata”, ha trasformato una triste vicenda in un’ennesima occasione di bagarre politica. Ogni attribuzione di responsabilità presuppone l’identificazione delle cause, il metodo già seguito in passato a Filadelfia dopo la “heat-related death toll” dell’estate 1993 (115 i decessi poi attribuiti alla canicola). Un ministro “tecnico” ha, invece, agito da consumato politico, scaricando su altri responsabilità non ancora accertate. Indagini a livello europeo Meglio tardi che mai, comunque. La Commissione d’indagine finalmente al lavoro dovrà a breve termine rendere noti dati molto più circostanziati di quelli sin qui disponibili sull’ecatombe di anziani (il termine è di Le Monde, che ha lanciato il campanello dall’allarme in tutta Europa). Dovrà anche lavorare in stretta collaborazione con analoghe commissioni istituite in altri Paesi, perché proprio dalla comparazione tra istituzioni diverse di tutela degli anziani non-autosufficienti possono scaturire indicazioni utili a evitare che il fenomeno torni a ripetersi in futuro. Ad esempio, perché in Germania – nonostante temperature medie nei Laender dell’Ovest e del Sud nella prima metà di agosto comparabili a quelle di Francia, Italia, Spagna e Portogallo – non si è registrata la stessa intensificazione di morti di anziani registrata altrove? Sono domande legittime cui occorrerà dare risposta. L’ecatombe silenziosa Quali che siano le cause ultime dei decessi, il silenzio in cui sono avvenuti (molte morti sono state riscontrate con giorni di ritardo) è di per sé eloquente. Testimonia la solitudine estrema in cui vivono centinaia di migliaia di anziani in tutta Europa. Dimostra che la famiglia non può sopperire all’intervento pubblico nel far fronte alle sfide imposte dai mutamenti demografici di questi decenni. La cultura della protezione sociale nel nostro Paese non sembra, tuttavia, avere ancora interiorizzato i nuovi limiti della redistribuzione all’interno della famiglia, dell’assistenza dei parenti.
All’epoca dell’elaborazione del
Il Libro bianco sul welfare, che declina la filosofia di politica sociale di questo Governo, assegna alla famiglia il ruolo cardine di “ammortizzatore sociale”, dimenticandosi del fatto che molti disoccupati vivono in famiglie in cui nessuno lavora. E lo stesso Piano di azione nazionale contro la povertà e l’esclusione sociale, elaborato a luglio dal ministero del Welfare nel quadro del “coordinamento aperto” delle politiche sociali a livello europeo, attribuisce funzioni cruciali dello stato sociale alla famiglia .
Proteggere quando la famiglia non c’è
Non si vuole qui negare l’importanza della famiglia come rete di solidarietà intergenerazionale. Ma si tratta di tenere conto che le falle di questa rete sono ormai delle dimensioni di un grosso cetaceo.
Se agli inizi degli anni Settanta in Italia solo un ultra-65enne su cinque viveva solo, nel 1990 erano uno su tre, oggi sono uno su due. Negli ultimi trent’anni gli ultra-ottantacinquenni, le classi di età in cui è più alto il rischio di non-autosufficienza, sono triplicati: sono oggi più di un milione e 250mila, gli ottuagenari sono 2 milioni e mezzo. Al contempo, la percentuale di anziani che riceve assistenza pubblica domiciliare e residenziale è rimasta ai livelli più bassi in Europa: attorno al 2-3 per cento, mentre nei Paesi scandinavi è superiore al 20 per cento, in Gran Bretagna si è attorno al 15 per cento, in Germania al 10 per cento.
Quando non c’è la famiglia, da noi sono gli immigrati a prendersi cura degli anziani, come ci ha ricordato la recente mega-sanatoria delle badanti. Non tutti possono permettersele, tuttavia, soprattutto quando si tratta di un impiego regolare (1).
Rimarranno pochi a fruirne e molto lavoro di badanti tornerà a essere irregolare (il che significa minori tutele degli assistiti, in assenza di controlli sulla professionalità del lavoro di cura), a meno che si introducano trasferimenti pubblici per coloro che ne hanno bisogno.
Meno nomi, più fondi!
Noi abbiamo un’indennità di accompagnamento che offre troppo poco a troppi individui, col risultato di essere inefficace e costosa al tempo stesso. I 430 euro mensili che in media offre non bastano a pagarsi una badante (a tempo pieno e con impiego regolare costano circa 1.000-1.200 euro al mese), servono al più a sovvenzionare il lavoro informale di qualche famigliare. Quindi l’attuale indennità di accompagnamento non protegge quando la famiglia non c’è.
Bisognerebbe offrire più aiuti solo a chi ne ha davvero bisogno, a chi ha un reddito inferiore a una soglia prestabilita. Speriamo solo che i nostri politici non si inventino nuovi nomi per programmi con nessun finanziamento! Gli stessi di cui sono lastricate le pagine del Libro bianco sul welfare. Basterebbe uno strumento universale, come un reddito minimo garantito, con adeguate maggiorazioni per i non autosufficienti, a svolgere questa funzione. Utile che sia finanziato a livello nazionale, onde garantire livelli minimi di assistenza in tutta Italia.
Per fargli spazio, occorrerà non solo una più accorta allocazione dei trasferimenti (con dunque verifiche del livello di reddito e dello stato di bisogno), ma anche una riduzione della spesa pensionistica per chi ha meno di 65 anni di età (come avviene in altri Paesi dove i pensionati contribuiscono a pagare l’assistenza dei non-autosufficienti).
Le Regioni (non solo i Comuni) potranno contribuire con servizi integrativi che si avvicinino il più possibile a quelli attivati dalle Province autonome di Trento e Bolzano, allocati prioritariamente ai beneficiari dei sussidi forniti dallo Stato. Avrebbero, dunque, tutto l’interesse a controllare che i trasferimenti statali siano dati a chi ne ha davvero bisogno. Anche perché, laddove non arriva l’assistenza, toccherà alla sanità, a carico delle Regioni, farsi carico del problema.
(1) Si veda, a questo proposito, Gori, C. (a cura di) Il Welfare nascosto: Il mercato privato dell’assistenza in Italia e in Europa, Carocci editore, 2002.
Cristiano Gori, 2 settembre 2003 Anche quest’estate i quotidiani si sono occupati molto degli anziani non autosufficienti. I problemi provocati dalle elevate temperature hanno messo in luce la debolezza delle politiche italiane destinate all’assistenza di questi cittadini, la scarsità della spesa pubblica dedicata ai servizi domiciliari, alle strutture residenziali e agli altri interventi necessari, di cui sono responsabili i Comuni (per il settore sociale) e le Regioni (per la sanità). Il rischio è che adesso, con l’arrivo dell’autunno, l’interesse diminuisca, come è accaduto lo scorso anno. La sfida è duplice. Da una parte, bisogna mantenere elevata l’attenzione verso la necessità di incrementare le risorse per gli anziani non autosufficienti. Dall’altra, occorre formulare proposte concrete su come finanziare tale aumento. Nei prossimi mesi le opportunità di affrontare il tema non mancheranno, a partire dal confronto sulla Finanziaria. Ogni serio progetto sull’assistenza agli anziani non autosufficienti deve fornire risposte chiare e dettagliate ad alcune domande sul finanziamento. Vediamole. Si vogliono spostare risorse dalla previdenza? Una possibilità consiste nell’incrementare la spesa recuperando risorse da altre voci della protezione sociale. Vanno in questa direzione le ipotesi attualmente in discussione di intervenire sulle pensioni e indirizzare parte delle risorse così liberate alla non autosufficienza. Esistono solidi argomenti a favore di un rilevante intervento sulla previdenza, già illustrati su
È senz’altro auspicabile una diminuzione della spesa previdenziale per incrementare quella per gli anziani non autosufficienti. Tale aumento dovrebbe tuttavia essere significativo. Sarebbe del tutto inutile che il Governo, stretto tra i veti sulle pensioni e le pressioni a dare comunque un segnale in tema di non autosufficienza, compisse uno spostamento di risorse solo simbolico.
Si vogliono riformare le prestazioni monetarie per gli invalidi?
Il riordino di queste prestazioni è tema ben più complesso di quanto fanno apparire le semplicistiche polemiche politiche sulla differente diffusione tra Nord e Sud. Peraltro, la delega per il riordino contenuta nella legge quadro dell’assistenza (L. 328/2000, art 24) non è stata ancora attuata e il confronto pubblico trascura l’argomento. Il dibattito sulle risorse da dedicare agli anziani non autosufficienti, invece, non può prescindere da un’ampia riflessione sull’indennità di accompagnamento e la sua possibile riforma.
Tra i nodi da considerare vi sono i criteri di accesso (bisogni assistenziali e condizioni economiche dei richiedenti), l’ammontare (possibilità di variarlo secondo il profilo degli utenti) e lo sviluppo di un legame con l’offerta di servizi (per promuoverne la fruizione).
Si vogliono spostare risorse dalla spesa ospedaliera?
La recente “Relazione sullo stato sanitario del Paese 2001-2002” ha confermato che una parte elevata della spesa sanitaria viene destinata a ricoveri ospedalieri non appropriati. Ai bisogni della collettività si risponderebbe meglio modificando la composizione della spesa sanitaria, così da ridurre la quota per gli ospedali e incrementare quella per l’assistenza dei non autosufficienti.
In questi anni diverse Regioni hanno compiuto passi in tale direzione, incontrando non poche difficoltà. La forte pressione esistente per il mantenimento della spesa ospedaliera e, anzi, le spinte verso la sua crescita (dovute a fattori come lo sviluppo di tecnologie sempre più costose e le aspettative crescenti dei cittadini) portano a chiedersi in quale misura questa strada sia effettivamente percorribile.
Si vogliono raccogliere ulteriori risorse dalla collettività?
Negli ultimi mesi si è discusso molto dell’ipotesi di richiedere ulteriori risorse economiche ai cittadini, attraverso forme di prelievo obbligatorio: uno specifico contributo sui redditi da lavoro, come in Germania, oppure una tassa finalizzata all’assistenza (tassa di scopo), come nelle intenzioni della commissione Affari sociali della Camera.
La discussione autunnale riparte dalla proposta di un fondo nazionale per la non autosufficienza, su cui c’è un accordo preliminare tra parlamentari di maggioranza e opposizione. Il fondo sarebbe finanziato con un prelievo fiscale specifico: un’addizionale Irpef dello 0,75 per cento a livello nazionale, cui le singole Regioni potrebbero prevedere addizionali aggiuntive per un valore sino a un ulteriore 0,50 per cento.
Vincoli macroeconomici e politici, tuttavia, rendono difficile un ulteriore aumento della pressione fiscale o contributiva.
Come dividere gli oneri tra Stato, Regioni e Comuni?
Un nodo cruciale riguarda la ripartizione tra i diversi livelli di governo dell’incremento della spesa per gli anziani. Il rimpallo di responsabilità tra Stato e enti locali, che ha caratterizzato le polemiche d’agosto, sottolinea l’urgenza di affrontarlo e scioglierlo. La credibilità di qualsiasi ipotesi dipende molto dalle risposte che si danno a questo interrogativo. Il punto di partenza è la necessità di una maggiore assunzione di responsabilità da parte dello Stato, che dovrebbe incrementare le risorse da dedicare agli anziani non autosufficienti.
Per saperne di più
Beltrametti, L., 2003, Long-term care: una prospettiva di politica economica, in Guerra, M.C. e Zanardi, A. (a cura di), “La finanza pubblica italiana – Rapporto 2003”, Bologna, Il Mulino, pp 257-297.
Gori, C., 2003, Il finanziamento dell’assistenza per gli anziani non autosufficienti: strategie a confronto, in Falcitelli, N, Trabucchi, M. e Vanara, F. (a cura di), “Il governo dei sistemi sanitari tra programmazione, devoluzione e valorizzazione delle autonomie”, Bologna, Il Mulino, pp. 461-504.
Ranci, C. (a cura di), 2001, L’assistenza agli anziani in Italia ed in Europa. Verso il mercato sociale, Milano, Angeli.
Chiara Saraceno, 2 settembre 2003 È ormai consolidato il rituale dei piani nazionali iniziato con il vertice europeo di Lussemburgo, dapprima solo nel campo delle politiche del lavoro e dal 2001 anche in quello delle politiche contro la povertà e l’esclusione sociale. I piani per l’occupazione sono meccanismi ben oliati e quelli contro la povertà e l’esclusione sociale sono giunti al secondo round. Ci sono quindi elementi per valutarne l’utilità, a livello nazionale e di policy making europeo. Pregi e difetti del meccanismo Il meccanismo dei piani, con il suo corredo di definizione di un quadro di riferimento comune, di indicatori condivisi, di meccanismi di peer review e soprattutto con la procedura del coordinamento aperto a tutti i livelli (tra Ue e singoli Paesi, tra centro e periferia, tra ministeri, tra pubblico, terzo settore e privato), mostra tutti i pregi, ma anche i difetti, di un procedimento teso a incentivare i singoli Paesi a definire i propri obiettivi e a individuare gli strumenti per realizzarli e per valutarne l’efficacia. A livello europeo, questo procedimento costituisce a un buono strumento per arrivare a una definizione consensuale di obiettivi comuni in campi che non solo sono istituzionalmente lasciati alla responsabilità nazionale, ma che non possono essere oggetto di regolamentazioni e politiche top down, proprio per la estrema diversificazione dei contesti e dei punti di partenza. Un pout porri di troppi temi Il
In teoria, è un buono strumento anche per i singoli Paesi, sollecitati a definire in procedure negoziali con tutti gli attori sociali rilevanti e in modo chiaro, obiettivi, strumenti, criteri di valutazione.
Tuttavia, nonostante lo sforzo fatto dalla Commissione europea sugli indicatori, scarsa chiarezza concettuale dei fenomeni che dovrebbero misurare (si pensi ai concetti di inclusione e coesione sociale, ma anche a quello solo apparentemente più chiaro di “attività” o “occupazione”, specie in regimi lavorativi sempre più flessibili ) e assenza di sanzioni, lasciano aperta la strada alla genericità più o meno fumosa. Appena corretta dall’uso del vocabolario appropriato e dall’adempimento delle procedure formali richieste (tavoli di consultazione, ecc.).
Il rischio è più evidente nei piani contro la povertà e l’esclusione sociale per l’ampiezza e varietà dei temi e settori potenzialmente coinvolgibili, ma anche la maggiore debolezza istituzionale e politica, oltre che frammentazione, degli attori coinvolti come partner nei tavoli negoziali. Tanto più nei Paesi come l’Italia che non hanno una tradizione consolidata di politiche e di dibattito pubblico in questo campo.
Come e più del primo (giugno 2001), è un pout pourri in cui si toccano un po’ tutti i temi, dalla scuola al mercato del lavoro, al tasso di fecondità, alla non autosufficienza. Ma le misure concrete che ci si propone di attuare rimangono nel vago, per lo più puri elenchi di buoni propositi, più o meno “a fuoco” rispetto al tema della esclusione sociale e della povertà.
Dell’istituzione di un reddito minimo si parla solo per dire che la sperimentazione (nel piano precedente proposta come buona pratica) è fallita: si sta pensando a un nuovo strumento, lasciato molto nel vago per caratteristiche, destinatari, tempi di attuazione e impegni di spesa. Di più, tra le azioni di contrasto, viene indicato il sostegno alla natalità e non già al costo, permanente e non una tantum, dei figli che già ci sono, nonostante sia noto che l’incidenza della povertà tra le famiglie con due o più figli sia di molto superiore alla media. Analogamente, si presenta il progetto di riforma della scuola, ignorandone i rischi da più parte denunciati sull’acuirsi delle disuguaglianze e sul peggioramento della situazione per i più svantaggiati ( come hanno ricordano gli articoli di Checchi e di Brunello e Checchi su lavoce.info). Mentre il contrasto alla dispersione scolastica sembra tutto lasciato al volontariato e alla auto-organizzazione solidale delle famiglie.
Un leitmotiv per altro ricorrente in un documento che evita accuratamente di parlare di risorse e di prendere impegni precisi, come era già avvenuto nel Libro bianco sul welfare. Salvo accorgersi, come è successo in questa estate di grande caldo, quando vi è stato un aumento nella mortalità degli anziani, che la famiglia non sempre c’è, o ce la fa, e che il volontariato da solo non può sopperire alle carenze dei servizi.Vengono anche richiamate le politiche di conciliazione per sostenere la partecipazione al lavoro delle donne con carichi familiari. Ma si ignora come molte di queste politiche, in particolare la legge 53/2000 sui congedi, siano fuori dalla portata di molte donne e uomini, soprattutto giovani, in un mercato in cui i contratti di lavoro dipendente e a tempo indeterminato sono sempre più rari.
Due veri e propri svarioni
Nella genericità di questo documento, balzano agli occhi almeno due veri e propri svarioni.
Viene indicato come un dato positivo un calo della povertà relativa dal 2001 al 2002, tutto dovuto invece a un generale abbassamento dei consumi, quindi al peggioramento delle condizioni di vita medie.
E le politiche attive del lavoro vengono definite politiche del welfare to work. Non è chiaro se gli estensori del documento ritengano che tutti i potenziali lavoratori siano dei potenziali assistiti, da sollecitare a lavorare per non cadere in assistenza; o invece che le politiche del lavoro siano politiche assistenziali.
In ogni caso, un bel lapsus, che la dice lunga sulla ignoranza del fenomeno della povertà e della esclusione sociale da parte di un ministero, quello delle Politiche del lavoro e sociali, che non la comprende più neppure tra i temi rilevanti del dicastero: la povertà come ambito di politiche è infatti sparita da diversi mesi dal sito del ministero. E anche la Commissione di indagine sulla esclusione sociale sembra entrata in clandestinità da che è stata ri-nominata un anno e mezzo fa.
Luca Beltrametti, 2 settembre 2003 Le province autonome di Trento e Bolzano hanno recentemente predisposto due disegni di legge (Dl n. 209/2002 e n. 148/2003, rispettivamente) che prevedono l’istituzione di due (distinti) Fondi provinciali per la non autosufficienza. Entrambi i disegni di legge sono d’iniziativa degli assessori competenti, sono stati approvati dalle rispettive giunte provinciali e sono ora all’esame dei rispettivi Consigli provinciali. Queste proposte condividono l’impostazione data al problema dal legislatore tedesco nel 1994 (1). Si prevede un Fondo pubblico e universale che eroga prestazioni a fronte di un diritto esigibile delle persone non autosufficienti; nessuno dei due disegni di legge prevede alcun ruolo per le assicurazioni private (2). Come si finanzia il progetto In entrambi i casi, il Fondo viene finanziato con tre fonti: risorse dei bilanci provinciali (circa tre quarti del totale a Trento, due terzi a Bolzano), un trasferimento specifico della Regione Trentino Alto Adige (3) e un contributo obbligatorio a carico dei cittadini. Entrambi i progetti prevedono identiche prestazioni differenziate su tre livelli di gravità: si va da un minimo di 415 euro mensili per l’assistenza domiciliare dei casi meno gravi a un massimo di 2.015 euro mensili per l’assistenza residenziale dei casi più gravi (4). Nel progetto della provincia di Bolzano le prestazioni sono solo in denaro; nel progetto di Trento il beneficiario può scegliere tra prestazioni in denaro (5), in natura e buoni servizio. Restano ovviamente garantiti a tutti i vigenti diritti alle prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e assistenziali. Come nel Fondo tedesco, l’importo delle prestazioni dipende unicamente dal livello della disabilità e non dipende né dall’ammontare dei contributi precedentemente pagati né dalla condizione economica del beneficiario. Equità e progressività dei contributi Entrambi i progetti,ma in modo più accentuato quello di Trento, prevedono una progressività della contribuzione: sono stabilite soglie di esenzione e modalità di graduazione del contributo (sia pur diverse tra le due province) sulla base dell’indicatore della situazione economica (Ise) (6). Notevole sembra l’attenzione che (soprattutto nel progetto di Trento) si è prestata al problema della sostenibilità finanziaria e dell’equità intergenerazionale: per garantire anche per il futuro questo sistema di tutele, viene creato un apposito “fondo di garanzia”. Si tratta dell’accantonamento di riserve allo scopo di erogare prestazioni stabili nel tempo pur con dinamiche demografiche sfavorevoli, livelli contributivi costanti e un impegno finanziario per la provincia che cresce in modo contenuto e predeterminato. Un modello da esportare? La creazione dei Fondi provinciali per la non autosufficienza del tipo qui descritto è possibile anche in forza dello speciale statuto di autonomia che da mezzo secolo caratterizza le due province di Trento e Bolzano. (1) Il Fondo tedesco è poi divenuto operativo nel 1996. Nel 1998 il Lussemburgo ne ha istituito uno simile. (2) Anche sotto questo profilo si ha una sostanziale omogeneità rispetto al modello tedesco: quest’ultimo prevede la possibilità di uscire dal Fondo pubblico per la non autosufficienza sottoscrivendo una polizza privata Ltc (Long Term Care) con prestazioni analoghe ma solo per coloro che rinuncino anche alle prestazioni del servizio sanitario nazionale acquistando un prodotto assicurativo privato anche per le prestazioni sanitarie. (3) La normativa regionale già prevede uno stanziamento di 5 miliardi di lire annui che varie forze politiche locali sperano di poter portare a 25 milioni di euro. (4) Ulteriormente aumentabili del 25 per cento per casi eccezionalmente gravi; nella determinazione degli importi si tiene conto dell’indennità di accompagnamento. (5) La scelta dell’erogazione in denaro è penalizzata con una riduzione degli importi. (6) Come è noto tale indicatore tiene conto non solo del reddito ma anche del patrimonio.
In entrambe le province, la popolazione è leggermente inferiore al mezzo milione di abitanti e il costo dei due programmi è stimato in circa 175 milioni di euro per la provincia di Trento e 155 milioni in quella di Bolzano. La scelta di imporre un contributo obbligatorio per i cittadini deriva dalla consapevolezza che per aumentare concretamente i diritti delle persone non autosufficienti occorrono nuove risorse e dalla convinzione che fosse impossibile trovare all’interno dei (pur ricchi) bilanci provinciali tutte le risorse necessarie.
La funzione essenziale del Fondo consiste nella socializzazione di un rischio importante che oggi è sopportato direttamente dai nuclei familiari. Questa impostazione contrasta, per esempio, con quella del programma Usa medicaid che prevede prestazioni solo per persone che siano non autosufficienti e povere: spesso beneficiano delle prestazioni persone che sono divenute povere proprio in conseguenza della non autosufficienza.
La scelta di utilizzare l’Ise per determinare l’entità di una contribuzione obbligatoria e universale si giustifica con l’intento di cercare la massima equità distributiva. Tale scelta può però comportare un’elevata onerosità per l’amministrazione, che deve raccogliere e gestire le autocertificazioni, e per i cittadini, che devono fornire i dati necessari.
La gestione efficiente di questa problematica costituisce probabilmente una sfida che va ben oltre l’ambito specifico del Fondo e oltre la dimensione regionale.
L’esportabilità del modello a altre Regioni merita certamente una riflessione attenta. Una regionalizzazione delle politiche di assistenza si può giustificare sul piano operativo con la regionalizzazione delle politiche sanitarie e sul piano normativo con la recente riforma del Titolo V della Costituzione.
D’altra parte, una scelta di questo tipo può porre seri problemi di equità e di efficienza in relazione alla portabilità dei diritti e al raccordo con le politiche volte a garantire livelli essenziali su tutto il territorio nazionale. Molti, giustamente, auspicano perciò la creazione di un apposito Fondo nazionale per la non autosufficienza.
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