Le donne vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano di più, usano di più i servizi sanitari e hanno un maggior numero di anni di vita in cattiva salute. Alla base di questi sviluppi sta anche il fatto che gli studi clinici sui farmaci non tengono in adeguata considerazione i test sulle donne. Lo sviluppo di approcci diagnostici e terapeutici che valutino le differenze di genere tra donne e uomini potrebbe consentire di migliorare le prospettive della salute femminile.
Una proposta di legge affronta due temi finora trascurati nel nostro sistema di welfare: le necessità di cura delle persone non autosufficienti e la conciliazione con il lavoro remunerato. Ma la norma riesce a essere contemporaneamente vecchia, ingiusta e inefficace. Perché lo strumento scelto è il pre-pensionamento, che favorisce l’uscita dal mercato del lavoro e non la conciliazione. Perché non adotta un approccio universalista e garantisce condizioni più vantaggiose ai lavoratori pubblici. Perché scarica ancora una volta sulle famiglie l’onere del lavoro di cura.
Ringraziamo i lettori per i loro commenti, che ci consentono di precisare meglio alcuni punti importanti. Per quanto riguarda il ruolo delle aspettative di bailout nell’influenzare l’efficienza della spesa, l’affermazione si basa sulla stima di un modello econometrico a due stadi: in un primo stadio viene analizzata la relazione statistica fra il finanziamento della sanità regionale da parte del governo centrale e una serie di variabili utilizzate come proxy per le aspettative di bailout, che includono la disponibilità di risorse proprie regionali (es. IRAP dal 1998), il ruolo dei vincoli finanziari europei legati all’adozione della moneta unica (Trattati di Maastricht e Amsterdam) e l’allineamento politico fra governo centrale e governo regionale; in un secondo stadio, si utilizza il finanziamento statale “condizionato” a certe aspettative di bailout (derivato sulla base delle stime del primo stadio) come variabile esplicativa dei livelli di inefficienza, inserendolo in un modello che definisce una “frontiera” efficiente di spesa tenendo anche conto di alcuni fattori ambientali rilevanti, quali la spesa sanitaria privata, la struttura demografica della popolazione, il livello di istruzione e degli “effetti fissi” che catturano l’eterogeneità fra regioni non direttamente osservabile. Sulla base di questo lavoro, quello che troviamo è che le aspettative di bailout si riducono se ci sono vincoli europei credibili e se si attribuiscono risorse proprie alle regioni. L’aumento dei trasferimenti statali e l’allentamento dei vincoli europei (con la crisi del Patto di Stabilità e Crescita) hanno agito in direzione opposta, peggiorando l’efficienza della spesa. Per maggiori dettagli rimandiamo i lettori interessati al nostro lavoro (un po’ tecnico) : Piacenza M. e Turati G. (2010), “Does fiscal discipline towards sub-national governments affect citizens well-being? Evidence on health” (disponibile al sito). Per quanto riguarda la “misura” della salute, ribadiamo – come abbiamo già scritto nell’articolo – che i risultati sono robusti a misure alternative come l’aspettativa di vita media alla nascita. Entrambe le misure sono proxy comunemente usate per valutare lo stato di salute di una popolazione (si veda, p.e., B.J. Turnock, 2007, Essentials of public health, Jones and Bartlett Publishers). Infine, sulla questione degli sprechi, è un fatto che gli sprechi ci sono e sono diffusi, non solo nella sanità, ma in generale nella Pubblica Amministrazione. Crediamo ci sia abbondante evidenza aneddotica di come si possa provare a risparmiare risorse senza effetti sulla salute della popolazione: per fare un solo esempio, considerando la spesa farmaceutica, che lo stesso farmaco abbia prezzi radicalmente diversi in regioni diverse è un fatto (e non è un caso che nella manovra per il prossimo anno si pensi ad un prezzo di riferimento per tutte le regioni stabilito da Consip). Queste differenze di prezzo generano risparmi potenziali non sfruttati senza alcun effetto sulla salute dei cittadini. Al di là dell’aneddotica, per avere comunque un quadro più completo dei problemi e dei potenziali risparmi si possono utilmente leggere le relazioni dei giudici contabili e quelle delle Commissioni parlamentari di inchiesta; la relazione della Commissione “Carella” è disponibile sul sito del Senato della Repubblica.
Ancora disavanzi nei bilanci sanitari di alcune regioni, sempre le solite. Ma a quanto possono ammontare i risparmi di spesa non sfruttati? Nessuno lo sa con certezza, ma una stima per le regioni a statuto ordinario mostra che per quasi tutte il valore medio dell’inefficienza risulta sensibilmente più elevato negli ultimi anni. Forse è l’effetto della crescita delle aspettative di salvataggio da parte del governo centrale. E i risparmi potenziali di spesa pro capite più consistenti sono proprio in quelle con i conti in disordine. Cosa accade se il governo riduce i trasferimenti.
La spesa totale per farmaci nel 2009 è stata di quasi 13 miliardi di euro. Scende la quota a carico del sistema sanitario nazionale e cresce quella a carico dei cittadini, essenzialmente per l’aumento dei ticket regionali. Per alcune Regioni si tratta di una misura obbligatoria dovuta a gravi disavanzi o allo sforamento dei tetti di spesa programmati. Si conferma comunque un continuo aumento dell’uso di medicinali, non sempre giustificato da effettiva necessità. I possibili ulteriori risparmi.
E completamente destituita di fondamento e già smentita nei giorni scorsi, quando è stata diffusa dal signor Pippo Callipo candidato alla presidenza della Regione che parlava addirittura di "premi", con il comunicato che segue:
CATANZARO, 17 FEB Callipo ha preso un abbaglio. Non cè alcuna delibera della giunta, né quella citata né altre, che elargisce premi ai direttori generali della aziende sanitarie e ospedaliere. Lo ha detto Pantaleone Sergi, portavoce del presidente della Regione Calabria Agazio Loiero. Si tratta, quindi – ha aggiunto Sergi di una polemica chiaramente strumentale per reiterare accuse contro la Giunta e i dipendenti regionali da parte di chi appare a corto di argomenti propositivi.
Cè invece ha detto ancora Sergi una delibera che fissa criteri generali e astratti, come impone la legge, per valutare lattività e i risultati dei direttori generali, per verificare, insomma, se hanno raggiunto gli obiettivi assegnati o non li hanno raggiunti. Tutto qua.
Nella pubblica amministrazione, che è altra cosa rispetto al governo di unazienda privata (sebbene lo stesso Callipo, in verità, ha distribuito premi ai propri dipendenti per i risultati positivi conseguiti dalla sua azienda), la legge ha concluso Sergi impone di effettuare valutazioni in base a griglie prestabilite. E, ripeto per evitare equivoci, nessun direttore generale ha avuto assegnato alcun premio, tanto meno con delibera di giunta.
Nessun premio, dunque, e nessun aumento. Ma una smaccata provocazione elettorale.
Pantaleone Sergi – Portavoce del Presidente della Regione Calabria
Il testo della newsletter e de "Il Punto" in home page rappresenta una sintesi giornalistica degli articoli pubblicati, i cui argomenti sono ovviamente meglio precisati nel testo integrale. Qui di seguito gli autori replicano alla smentita del Portavoce del Presidente della Regione Calabria.
Ringraziamo il portavoce del Presidente Loiero per la segnalazione. Ma sinceramente non capiamo che cosa la smentita smentisca. Preghiamo il dottor Sergi di leggere con maggior attenzione il nostro articolo. Nellarticolo diciamo che il 28 gennaio 2010 la giunta calabrese ha riconosciuto un incremento fino al 20 per cento dello stipendio dei direttori generali delle aziende sanitarie, condizionato al raggiungimento di determinati obiettivi. E esattamente quello che è scritto nella delibera riportata in calce allarticolo. Certo che è previsto dal contratto di lavoro dei dirigenti generali delle ASL che parte della loro remunerazione possa dipendere dal raggiungimento degli obiettivi prefissati; è quello che si fa in tutte le Regioni. Solo che generalmente questi obiettivi sono ben specificati nelle delibere regionali; sono viceversa molto vaghi nella delibera della Regione Calabra, il che induce a qualche dubbio sulla capacità della giunta di verificare ex post, sulla base delle relazioni che i dirigenti generali devono presentare, leffettivo raggiungimento degli obiettivi assegnati. Per sua informazione e per informazione dei lettori, alleghiamo a titolo di esempio una recente delibera della Regione Piemonte e una della Regione Sardegna, con allegata specificazione degli obiettivi per i dirigenti delle Asl. Un confronto con quello della Regione Calabria dovrebbe essere sufficiente a chiarire il nostro punto.Detto ciò, resta il punto politico di aver voluto riconoscere lo spazio per una retribuzione di risultato ai Dirigenti Sanitari, in una situazione che, come documentiamo nellarticolo, di buoni risultati sia sul piano finanziario che di qualità dei servizi offerti ai cittadini ne offre ben pochi. Come minimo, questi obiettivi avrebbero dovuto essere definiti in modo assai più stringente, e il Ministero dellEconomia avrebbe dovuto controllare che così fossero. Questo è il punto del nostro articolo.
Massimo Bordignon e Gilberto Turati
UN’ALTRA PRECISAZIONE DELLA REGIONE CALABRIA
Ho smentito e smentisco quanto da voi scritto, e cioè che "la Regione Calabria – testuale – ha aumentato del 20 per cento gli stipendi dei direttori generali delle sue aziende sanitarie" e spero che questa volta sia chiaro quel che affermo. Con la delibera da voi citata del 28 gennaio 2010 la giunta calabrese non ha riconosciuto alcun incremento fino al 20 per cento dello stipendio dei direttori generali delle aziende sanitarie come da voi ancora sostenuto, bensì ha fissato criteri generali e astratti, così come vuole la legge, prevedendo premialità per chi avrà raggiunto obiettivi prefissati. Tutto qua. Niente aumenti generalizzati, come si potrebbe intendere leggendo il testo della vostra newsletter e de "Il Punto" in home page. Anzi niente aumenti.
Prendo atto, tuttavia, delle vostre informazioni su quanto è stato fatto in altre Regioni e mi premurerò di far avere ai responsabili anche le vostre valutazioni critiche (che immagino siano il frutto di una comparazione della delibera della giunta calabrese, che non vedo però sul vostro sito, con quella di altre regioni e non di informazioni giornalistiche) e i vostri suggerimenti, che in quanto tali possono anche essere opinabili.
Vorrei approfittare della vostra ospitalità per alcune spiegazioni aggiuntive. E vero che la Sanità calabrese ha mille guai. Sono la conseguenza di gestioni fallimentari a cui la Giunta guidata da Agazio Loiero ha messo mano cercando, con difficoltà, di porre riparo. Intanto con la quantificazione di un debito enorme che per l80 per cento è stato prodotto dalla giunta di centrodestra che ha governato la Calabria dal 2000 al 2005 (sono cifre accertate dalladvisor Kpmg inviato dal governo Berlusconi) e poi concordando con il governo un Piano di rientro ovviamente rigoroso, che non permette spese inutili. Nello stesso tempo ci si è preoccupati di migliorare la qualità dellassistenza investendo sia fondi per centinaia di milioni che il Governo centrale ha tenuto bloccati per anni, sia con un programma straordinario che prevede la chiusura di dieci piccoli e inutili ospedali, spesso strumenti di morte più che di salute, e la contemporanea costruzione di 4 nuovi presidi moderni nelle strutture e nelle tecnologie (queste ultime migliorate anche negli altri nosocomi). E in atto, insomma, un grande sforzo di miglioramento della rete assistenziale in tutta la regione che prevede, tra laltro, la costruzione di numerose Case della Salute con fondi europei già disponibili. Ci vorrà ancora del tempo ma lobiettivo prioritario è quello di assicurare Livelli essenziali di assistenza a tutti i calabresi. Ci sono le risorse e ci sono le professionalità per farlo. Questo è il punto. Se in questo sforzo di miglioramento, come è auspicabile, ci saranno direttori generali delle aziende sanitarie e ospedaliere, capaci, in grado di raggiungere gli obiettivi prefissati, è doveroso, non solo perché lo prevede la legge, che siano adeguatamente trattati anche dal punto di vista economico. O no?
Grazie per lattenzione.
Pantaleone Sergi – Portavoce del Presidente della Regione Calabria
Ringraziamo nuovamente il dott. Sergi per le sue precisazioni. Come già osservato, il punto e la newsletter, a cura della redazione, rappresentano una semplificazione giornalistica dei contenuti di un pezzo e come tale possono essere talvolta imprecise. Per quello che ci concerne come autori, ci limitiamo a due sole osservazioni. Primo, non abbiamo dubbi che i problemi della sanità calabra vengano da lontano e che gestirla sia molto difficile. Ma sinceramente nei dati che abbiamo raccolto e che abbiamo riportato nell’articolo, tutta questa evidenza di miglioramenti durante la gestione Loeiro non l’abbiamo trovata. Secondo, si possono sicuramente pagare di più le persone che si impegnano di più, a partire dai direttori generali delle aziende sanitarie e ospedaliere. Il problema è che per premiare qualcuno perché ha fatto qualcosa, bisogna prima definire che cosa deve fare. Nella delibera della regione Calabria (già pubblicata nel nostro articolo originario), a differenza di quello che normalmente succede nelle altre regioni (come dimostrato dal campione di delibere accluse alla nostra precedente risposta), di una chiara definizione degli obiettivi assegnati ai direttori generali non c’è traccia.
Cordialmente
Massimo Bordignon e Gilberto Turati
La Regione è stata costretta a presentare un piano di rientro per i reiterati disavanzi sanitari e peraltro non brilla per la qualità dei servizi offerti, ma la giunta riconosce incrementi di stipendio ai dirigenti delle Asl. Una vicenda che mostra tutti i limiti degli attuali meccanismi di controllo sui sistemi sanitari regionali, basati sul presidente-commissario. Ma anche il voto dei cittadini non è un controllo sufficientemente forte. Ecco perché serve il fallimento politico. Magari associandolo con sanzioni finanziarie per i partiti che esprimono la giunta regionale.
Oggi sono sostanzialmente i cittadini a pagare quando una Regione viene commissariata per il suo deficit sanitario, attraverso l’incremento automatico dei tributi e delle tariffe regionali. Mentre al governatore vengono addirittura attribuiti poteri speciali. Per incentivare i partiti a scegliere meglio i loro candidati si dovrebbe invece prevedere in questi casi l’interruzione del finanziamento pubblico dei partiti di maggioranza e la sospensione degli emolumenti per il governatore e i componenti della giunta regionale per tutto il periodo del commissariamento.
Il governo propone un aggiornamento delle tariffe nazionali delle prestazioni sanitarie di laboratorio. Ma qual è il senso della revisione quando poi le singole Regioni remunerano in modo assai diverso gli stessi esami? Per esempio, in Lazio o Calabria alcuni accertamenti costano il doppio rispetto all’Emilia Romagna. E’ assai probabile che la riduzione causi molti problemi ai laboratori pubblici e privati nelle Regioni che applicano il tariffario nazionale in modo virtuoso. Mentre poco o nulla inciderà in quelle che dovrebbero essere spinte a una maggiore efficienza.
La sanità italiana ha un milione di addetti, rappresenta una quota importante del Pil e si segnala per livelli di complessità organizzativa e innovazione tecnologica ben superiori ad altri settori economici. Eppure di rado è vista come volano di sviluppo dell’economia. Perché deve risolvere alcune questioni fondamentali: frammentarietà del sistema di welfare socio-sanitario, federalismo, ambiti di autonomia del management. Sono temi che chiamano in causa in particolare i decisori politici regionali.
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