Otto anni fa un decreto legislativo prevedeva il passaggio della competenza sulla sanità nelle carceri dal ministero della Giustizia al Sistema sanitario nazionale. Ma la sperimentazione non si è mai conclusa. E’ una questione di democrazia prima ancora che di costi. La tutela della salute delle persone recluse non può essere limitata da esigenze di sicurezza e confinata nei documenti di programmazione del Dipartimento dell’amministrazione penitenziaria, ma deve procedere su un binario unitario insieme a quella del mondo libero .
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Nonostante le novità del decreto Bersani 1, la distribuzione al dettaglio dei farmaci continua a essere caratterizzata da un assetto anticoncorrenziale. Ora una segnalazione dell’Antitrust invita le Regioni a rimuovere tutti i vincoli su orari e giorni di apertura. In contrasto con una sentenza della Corte Costituzionale. Non è la prima volta che accade, anche perché la Corte adotta un punto di vista giuridico, l’Agcm economico. Per il futuro, l’auspicio è di una convergenza e di un raccordo tra le due istituzioni.
Il sistema farmaco necessita di riforme, in Italia come in Europa. Per cambiare radicalmente quello attuale che a fianco di pochi medicinali realmente innovativi, ne approva una gran quantità senza reali benefici per i pazienti. C’è poi la necessità di sostenere energicamente un sistema pubblico di informazione indipendente e di ricerca: oggi sembrano essere le nuove frontiere di un moderno sistema sanitario. In definitiva, si tratta di passare dalle logiche dei risparmi a breve agli investimenti di lungo periodo.
Tutti invocano maggiore qualità dei sistemi di tutela della salute e, insieme, il rispetto della compatibilità economica. Attraverso maggiore responsabilizzazione dei soggetti e maggiore competitività, sostengono. Utile chiedersi, allora, perché nel modello Usa, largamente privato e basato sulla competizione, i costi sono cresciuti rapidamente ed eccessivamente negli ultimi anni, l’accesso ai servizi è limitato e i pazienti sono insoddisfatti. Potrebbe servire a evitare, nel nostro paese, soluzioni semplicistiche e due errori di segno opposto.
Si parla di una nuova legge delega per la sanità. Ma prima andrebbero valutati gli effetti di quanto fatto nel passato. Da rafforzare la fissazione delle tariffe di prestazione e l’aziendalizzazione delle Asl. Alle quali si dovrebbe applicare un vincolo di bilancio stringente, affiancato dalla pubblicazione regolare di indicatori di performance e di costo. Soprattutto, bisogna dare voce ai pazienti, affidando l’acquisto delle prestazioni sanitarie a fondi mutualistici o assicurativi. Lo Stato avrebbe comunque il compito di fissare gli standard di qualità e prezzo.
Per il 2007 il patto per la salute siglato da esecutivo e regioni prevede un maggiore esborso dello stato in cambio dellimpegno dei governatori a stabilizzare la spesa sanitaria al 6,7 per cento del Pil e del mantenimento delle sanzioni automatiche per gli inadempienti. Ma perché la sanità è una spina nel fianco di tutti i governi? E come uscirne? Dovremmo superare i limiti di una programmazione puramente finanziaria della spesa. E definire i livelli essenziali di assistenza sulla base delle risorse disponili. Legandone la quantificazione ad analisi empiriche e best practice.
L’esperienza della Norvegia suggerisce che l’introduzione di incentivi finanziari può migliorare la gestione e la qualità dei servizi sanitari, inclusa la riduzione delle liste di attesa. Mostra anche però quanto sia improbabile che aumenti di produttività possano da soli finanziare una più vasta offerta di sevizi ospedalieri migliori. E in assenza di stringenti vincoli di bilancio, a livello locale o centrale, vi è il rischio che gli stessi incentivi inducano costi che, almeno ex-ante, sono giudicati eccessivi dalla società.
Il processo formale di trasformazione delle organizzazioni sanitarie pubbliche in aziende si è compiuto. Ma nella sostanza gli obiettivi della riforma sono stati elusi e il sistema attuale è inefficiente e costoso. Come risolvere la situazione? Indispensabili il ritorno al rispetto dei requisiti di professionalità dei manager delle aziende sanitarie e la sospensione delle pratiche di lottizzazione. Ma soprattutto si dovrebbe arrivare alla separazione del soggetto che presta i servizi sanitari da quello che li acquista per conto dei cittadini.
L’indagine conoscitiva sulla legge 194 dà risultati interessanti. In Italia, dal 1983 al 2003 le interruzioni volontarie di gravidanza si sono ridotte in valore assoluto del 43,5 per cento, mentre il tasso di abortività è tra i più bassi del mondo. Il calo però non riguarda le donne con cittadinanza straniera. Gli aborti occupano mediamente meno del 10 per cento dellattività dei consultori. L’altro 90 per cento è dedicato alla procreazione cosciente e responsabile, alle attività di prevenzione oncologica e ai percorsi di preparazione al parto.
Con le riforme degli anni Novanta le politiche sanitarie hanno puntato a spostare il luogo di cura dall’ospedale al territorio. Ma se si vuole veramente provare a ridurre gli sprechi e a migliorare l’efficienza della spesa, diventa ineludibile una maggiore attenzione a tre aspetti microeconomici: la dimensione dei presidi, la riduzione della capacità produttiva solo attraverso la diminuzione dei posti letto, lasciando invariato il personale, e il comportamento degli ospedali rispetto agli incentivi forniti dai meccanismi di rimborso.