Declino della morte in ospedale

Morire in ospedale è stato un tratto caratteristico della società moderna. Ma superato il picco degli anni Ottanta, prima negli Stati Uniti e poi in Europa, c’è stata un’inversione di tendenza. In parte riconducibile al movimento delle cure palliative.

“Ora si muore sempre di meno a casa e sempre più all’ospedale”, scriveva, nel 1967, in un celebre saggio, lo storico francese Philippe Ariès (La mort inversée: Le changement des attitudes devant la mort dans les sociétés occidentales, European Journal of Sociology). “L’ospedale è divenuto il luogo della morte moderna”. Per lui, e per molti altri studiosi che si sono espressi in proposito nell’ultimo trentennio del Novecento, questo è un tratto tipico e irreversibile della società moderna, prodotto dalla tendenza di quest’ultima a nascondere la morte più delle precedenti. Ho cercato di mostrare in altra sede che oggi nei paesi occidentali non si occulta la finitezza individuale più che in passato. Qui, basandomi anche sui dati resi noti recentemente dall’Istat, vorrei occuparmi di cosa sta cambiando in Italia, e in altri paesi occidentali, riguardo al luogo in cui si lascia questo mondo.
All’inizio degli anni Ottanta del Novecento, proprio mentre molti studiosi denunciavano il processo di ospedalizzazione della morte, negli Stati Uniti la situazione stava cambiando. Raggiunto il picco nel 1980, la quota dei decessi in ospedale si arrestava per due anni e dal 1983 iniziava a diminuire. La tendenza è continuata fino a oggi  e nulla fa pensare che si voglia arrestare. È stata particolarmente forte per i pazienti oncologici, un po’ meno pronunciata per quelli affetti da broncopneumopatia cronica, assai più debole per le altre cause di morte (figura 1).

Fonte: J.Flory et al, Place of Death: U.S Trends since 1980, in “Health Affairs”, 2004, pp.194-200.
AMI = infarto miocardico
Stroke = iktus
COPD= broncopneumopatia cronica

Nel 1988, un cambiamento simile è avvenuto in Norvegia. La stessa strada è stata seguita dal 1994 dal Canada, dal 1999 dal Belgio e cinque anni dopo dall’Inghilterra e dal Galles. In Belgio e in Norvegia, la flessione dei decessi in ospedale è stata accompagnata da un aumento di quelli in case di riposo o in residenze sanitarie assistenziali. Invece, negli Stati Uniti, in Canada o in Inghilterra si è avuta anche una crescita delle morti nella propria casa.

L’inversione di tendenza in Italia

Negli ultimi trent’anni, l’Italia è rimasto il paese occidentale (probabilmente insieme alla Spagna, ma su questo paese i dati sono ancora scarsi) nel quale si esala l’ultimo respiro più spesso nella propria abitazione. Eppure, anche da noi, vi è stata un’inversione di tendenza nell’ospedalizzazione della morte. Il processo si è arrestato fra il 2009 e il 2010 e dopo di allora la quota dei decessi in ospedale è diminuita (figura 2).

I recenti dati dell’Istat mostrano che la flessione è continuata nel 2015. È avvenuta quasi solo nelle regioni dell’Italia centro-settentrionale, dove la percentuale dei decessi in ospedale è da tempo molto maggiore, ed è stata più pronunciata per le patologie oncologiche (figura 2 e 3).

Come molti altri mutamenti di rilievo, anche questo è iniziato nella popolazione delle grandi città (centro-settentrionali). A Roma, l’ospedalizzazione della morte si è arrestata nel 2004, a Genova nel 2005, a Torino nel 2006 (tabella 1).

Tab. 1 Percentuale di decessi avvenuti in casa e in ospedale dei residenti a Torino, Milano, Genova, Bologna, Firenze, Roma, Napoli e Palermo dal 2004 al 2015

Fonte: elaborazioni su dati archivio Istat su cause di morte

Nelle regioni centro-settentrionali, la diminuzione dei decessi in ospedale è stata accompagnata dalla crescita di quelli negli hospice e nelle strutture residenziali assistenziali. Dunque, a prima vista, il cambiamento in corso assomiglia più a quello avvenuto in Belgio e in Norvegia che a quello verificatosi negli Stati Uniti, in Canada e in Inghilterra. Ma in realtà i dati sulla popolazione di alcune grandi città indicano che è iniziato anche un trasferimento dei decessi dagli ospedali alle abitazioni. Particolarmente eloquente è il caso di Bologna. Nel 2009, questa città aveva la quota più alta di decessi in ospedale. In sei anni, ha subito una diminuzione impressionante (quasi 16 punti percentuali), mentre è aumentato il numero delle persone che esalano l’ultimo respiro in casa. Mutamenti simili, anche se meno pronunciati, vi sono stati negli ultimi anni a Roma, Firenze, Genova (tabella 1).

I fattori del mutamento

L’inversione di tendenza nel processo secolare di ospedalizzazione della morte, avvenuto in alcuni paesi occidentali, può essere in parte ricondotto al movimento delle cure palliative, nato e sviluppatosi criticando la tendenza della medicina moderna a occuparsi della malattia e non del malato, a concentrare tutti gli sforzi nel prolungamento della vita trascurando le esigenze e le sofferenze del paziente terminale.
A quella della medicina ufficiale, i palliativisti hanno contrapposto una nuova concezione della vita e della morte, del dolore e delle cure, puntando a rendere migliore la qualità dell’ultima fase dell’esistenza. Hanno continuato a battersi perché gli uomini e le donne non spirassero negli ospedali, sedati e intubati, ma nella loro abitazione o, quando non è possibile, in un hospice, assistiti dai propri cari e da specialisti capaci di ridurre il più possibile le loro sofferenze, fisiche e psicologiche. Se questi entusiasti idealisti hanno avuto successo è anche perché sono stati sostenuti da amministratori preoccupati per i costi del sistema sanitario.