Chi deve pagare il conto delle Rsa?

Alcune sentenze di tribunali hanno riconosciuto a singoli anziani con Alzheimer il diritto alla gratuità della Rsa, senza compartecipazione delle famiglie. All’incertezza che si è creata si aggiunge il rischio di diversità di trattamento con chi resta a casa.

Le sentenze dei tribunali

Negli ultimi tempi si è creata una certa confusione nell’opinione pubblica sui pagamenti alle Rsa, le residenze sanitarie assistenziali. Di conseguenza si è anche acuito il contenzioso verso le Asl e le regioni, in quanto responsabili del servizio sanitario regionale.

Tutto nasce da alcune sentenze di tribunali, che hanno riconosciuto a singoli anziani con Alzheimer il diritto alla gratuità delle Rsa. Ci sono state anche pronunce di opposto orientamento, ma tra i cittadini si sono diffuse aspettative che la sanità paghi il 100 per cento dei costi delle Rsa, tanto che alcuni utenti che sostenevano le rette hanno interrotto i pagamenti pretendendo che sia il sistema sanitario a pagare tutto il conto.

Le tensioni sono il risultato di una divaricazione che si è creata sulle regole di finanziamento: da un lato, c’è la regolazione delle regioni, che fino a oggi, applicando la normativa nazionale di settore (Dpcm Lea), hanno organizzato i propri servizi residenziali e i finanziamenti per i Lea prevedendo la compartecipazione ai costi da parte degli utenti (anche per i casi di Alzheimer); dall’altro lato, ci sono le decisioni di alcuni tribunali che hanno riconosciuto fondate le pretese di singoli cittadini di considerare la natura puramente sanitaria dei ricoveri in Rsa, dunque a totale carico del Ssr, senza compartecipazione degli utenti.

Si è così arrivati a una situazione di incertezza che richiede con urgenza un intervento chiarificatore da parte dello Stato.

Anche perché il la questione è per ora concentrata sull’Alzheimer (secondo alcune stime ne è affetto circa il 40 per cento degli ospiti), ma si tratta di principi che potrebbero essere estesi anche alle altre patologie, tenuto conto che la quasi totalità dell’utenza Rsa è non autosufficiente e con comorbilità.

Per l’assistenza residenziale agli anziani oggi i sistemi sanitari regionali spendono circa 3,6 miliardi, una cifra simile è finanziata dalle famiglie quale compartecipazione ai costi (fonte: elaborazioni su Bdap e Istat, Sistema dei conti per la sanità).

La riforma delle politiche per gli anziani, prevista dal Recovery Plan, non prevede nuove risorse, ma conferma le regole di finanziamento delle Rsa definite dall’art. 30 del Dpcm Lea. Tuttavia, in Parlamento sono in discussione interventi legislativi riguardanti le compartecipazioni ai costi delle strutture sociosanitarie.

Le regole attuali

Il finanziamento della sanità garantisce alle regioni risorse utilizzabili solo per ciò che rientra nei Lea, così come definiti dallo stato. Vi sono compresi i servizi sociosanitari, proprio per la loro attitudine a erogare inscindibilmente prestazioni sanitarie e socio-assistenziali, ma lo stato ha stabilito la percentuale dei costi di produzione a carico della sanità (“quota sanitaria”) e, per differenza, la “quota sociale”; le regioni definiscono l’organizzazione e l’accesso ai servizi sociosanitari assicurando l’utilizzo dei fondi sanitari nei limiti delle percentuali di quota sanitaria stabilita dallo stato.

Per le persone non autosufficienti con bisogni di lungoassistenza residenziale i Lea prevedono che la sanità paghi il 50 per cento; il resto è dovuto dagli utenti, salvo l’eventuale sostegno dei comuni.Solo per i ricoveri classificabili come “estensivi”, per esigenze di cura o recupero funzionale circoscritte nel tempo (“di norma non superiori a 60 giorni”), paga tutto la sanità: si tratta di eccezioni, perché la non autosufficienza non si risolve in 60 giorni.

L’assistenza nelle Rsa è prevalentemente sanitaria?

Stabilito ciò, è vero come affermano alcune sentenze, che la lungoassistenza di persone con Alzheimer ha natura prevalentemente sanitaria, così da giustificare la pretesa che la sanità paghi il 100 per cento dei costi?

L’Alzheimer è tra le patologie per le quali si fa più ricorso alle Rsa, ma non è dimostrato che, rispetto alle altre diagnosi, abbia esigenze più sanitarie, ovvero abbia più bisogno di medici, infermieri e farmaci.

Quanto pesano le prestazioni sanitarie nelle Rsa? Analisi del mix professionale mettono in evidenza che, sul totale degli organici Rsa, le figure sanitarie hanno un peso limitato: l’incidenza degli infermieri è inferiore al 20 per cento e il totale dei professionisti sanitari non arriva al 25 per cento. La maggior parte dei compiti assistenziali (igiene, sorveglianza, aiuto nella somministrazione cibo) è svolta dagli operatori socio-sanitari.

La presenza di ospiti sempre più impegnativi, come quelli con demenza, avrebbe richiesto risorse, per rafforzare l’assistenza e rendere più attrattivo il lavoro nelle Rsa (che soffrono di una fuga di personale verso gli ospedali). La riforma voluta dal Recovery Plan, ma a costo zero, non ha consentito i miglioramenti.

Quali rischi per la finanza pubblica?

Il Dpcm 12/1/2017 considera la lungoassistenza in Rsa un servizio misto (sociale e sanitario), ma la giurisprudenza ha introdotto nell’ordinamento il principio della totale valenza sanitaria, al di là di ciò che è richiesto dai Lea. Se lo stato volesse recepirlo dovrebbe modificare i Lea, elevando le percentuali a carico della sanità e gli stanziamenti sul fondo sanitario.

Oggi le sanità regionali, attenendosi ai Lea, coprono tendenzialmente il 50 per cento dei costi delle Rsa. La previsione del passaggio al 100 per cento (ma anche l’ipotesi del 70 per cento, circolata in questi giorni), se non è accompagnata da stanziamenti aggiuntivi, non può che compromettere in modo significativo l’equilibrio dei bilanci regionali: per estendere le garanzie, il legislatore dovrebbe reperire anche la copertura finanziaria.

Le sentenze destano anche altre preoccupazioni per la finanza pubblica: chi è inserito in strutture con oneri a totale carico della finanza pubblica non ha diritto all’indennità di accompagnamento. I tribunali che hanno imposto alla sanità di rimborsare al cittadino le rette già pagate si sono invece dimenticati di richiedere all’anziano (o ai suoi eredi) la restituzione delle indennità già percepite cui non avrebbe più diritto: per gli stessi oneri l’anziano ha quindi ricevuto un doppio finanziamento pubblico. Lo stesso vale per i benefici fiscali sulle quote di compartecipazione.

Una disparità di trattamento con chi resta a casa

Oggi, molte famiglie devono rinunciare alle residenze, anche quando il bisogno è forte, a causa di rette insostenibili o che costringono all’impoverimento (anche per i posti convenzionati con il Ssn). Finora solo alcuni anziani che hanno potuto permettersi i ricorsi hanno ottenuto la gratuità delle Rsa. Spesso a ricorrere sono gli eredi, proteggendo persone ormai defunte più di chi oggi avrebbe bisogno di Rsa ma non può permetterselo economicamente.

Le promesse della giurisprudenza di ottenere Rsa a totale carico della sanità creano una disparità di trattamento tra persone a casa e nelle residenze, perché i non autosufficienti hanno diritto solo a pochi interventi sanitari a domicilio da parte del Ssn, la maggior parte degli oneri assistenziali resta sulle famiglie. Mentre il paese cerca di fare della casa il “primo luogo di cura”, i tribunali creano un incentivo all’istituzionalizzazione, perché il ricorso alle strutture finisce per risultare più vantaggioso del mantenimento a domicilio.

Quanto ai comuni, l’aiuto a chi non può permettersi le quote sociali non trova adeguato sostegno nelle politiche nazionali: il Fondo non autosufficienza non può essere utilizzato per la residenzialità; la residenzialità è stata esclusa dalla costruzione di garanzie Leps; il sistema di finanziamento ordinario dei comuni (Fondo solidarietà) non sembra tener conto in modo specifico degli sforzi delle amministrazioni per sostenere tale bisogno.

Spesso il risultato è che i regolamenti comunali definiscono soglie Isee che escludono la maggior parte delle famiglie dalla possibilità di sostegno pubblico (vi accedono solo casi di estrema indigenza). Anche qui servirebbero politiche nazionali.