Scegliere con saggezza fa bene alla salute

Il numero di giugno di Consumer Reports Magazine – il più diffuso organo di informazione dei consumatori americani – riportava un servizio intitolato “Five medical tests you don’t need”. Si tratta di un’iniziativa congiunta di quella associazione di consumatori e dell’Abim Foundation (American Board of Internal Medicine) finalizzata a incoraggiare i medici e i cittadini a distinguere – fra le procedure diagnostico-terapeutiche – quellenecessarie da quelle non necessarie. L’obiettivo è migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria, promuovendo l’utilizzo di interventi in grado di produrre salute a basso costo.
L’esperienza statunitense non è unica nel suo genere. Iniziative simili sono in corso in altri paesi (ad esempio Regno Unito, Danimarca, Australia e altri) all’interno di programmi denominati di “disinvestment” perché volti a limitare l’utilizzo di interventi relativamente inefficaci, o con un rapporto rischio-beneficio sfavorevole, o rispetto ai quali esiste un’alternativa ugualmente efficace ma meno costosa.
Si tratta, per ora, di iniziative di revisione e documentazione dell’efficacia, della sicurezza e dei costi di alcune prestazioni sanitarie, alle quali non hanno ancora fatto seguito programmi di promozione del trasferimento nella pratica clinica e nei comportamenti dei cittadini, ma estremamente utili dal punto di vista metodologico per comprendere dove e come sarebbe possibile migliorare l’assistenza senza aumentare la spesa.

SCEGLIERE CON SAGGEZZA

L’iniziativa “Five medical tests you don’t need” è sviluppata all’interno del programma “Choosing wisely” (scegliere con saggezza), il quale si ispira al concetto di valore elaborato nell’ambito della National quality strategy del Dipartimento della Salute del governo federale Usa: le prestazioni caratterizzate da un alto valore sono quelle in grado di produrre i migliori risultati in termini di salute, per gli individui e per la popolazione, ai costi più bassi. (2) Interpretare la dimensione qualità e la dimensione costi in modo sinergico e interdipendente, e non in modo indipendente o contrapposto, aiuta a differenziare le prestazioni sanitarie che forniscono un significativo valore individuale e sociale, da quelle che forniscono un valore solo marginale o nullo.
La campagna “Choosing wisely” parte dal riconoscimento di due importanti fattori di successo di qualunque intervento di riduzione degli sprechi e di miglioramento della qualità dell’assistenza:

–       il coinvolgimento contestuale di professionisti e di cittadini,
–       il metodo fortemente orientato all’operatività.

La collaborazione e la condivisione delle decisioni fra medici e utenti sono considerate le condizioni essenziali per garantire che le scelte assistenziali:

–       siano supportate da prove di efficacia;
–       non siano causa di duplicazioni di accertamenti o procedure;
–       siano libere da rischi per il paziente;
–       siano realmente necessarie.

Il pragmatismo adottato ha permesso di definire una serie di informazioni, rivolte sia ai pazienti sia ai medici, formulate in modo chiaro, semplice e al tempo stesso rigoroso, che possono essere considerate il primo passo di un percorso orientato a ridurre gli sprechi.
La campagna coinvolge oltre trenta società scientifiche americane, a ciascuna delle quali è stato chiesto di identificare cinque test diagnostici o procedure terapeutiche, di uso frequente nella rispettiva disciplina, la cui necessità è considerata dubbia o discutibile.
Finora la campagna ha individuato 45 interventi probabilmente non necessari; rilevante è il fatto che non si tratta di un mero elenco di prestazioni, ma di un insieme di raccomandazioni argomentate, quali ad esempio “non è utile effettuare un elettrocardiogramma ogni anno, né qualsiasi altro screening cardiologico, in pazienti a basso rischio senza sintomi”; oppure, “non è utile prescrivere antibiotici per sinusiti acute di severità media o moderata, salvo che i sintomi non permangano per sette o più giorni”.
Identificare i servizi caratterizzati da basso valore è considerato il primo passo di un percorso orientato a ridurne l’utilizzo e, quindi, a evitare sprechi di risorse: obiettivo che può essere perseguito attraverso una combinazione di incentivi finanziari e diffusione delle conoscenze.
Il coinvolgimento di Consumer reports consente di rendere anche gli utenti consapevoli del differente valore correlato alle diverse procedure e di porli in condizione di interagire con maggiore consapevolezza con il proprio medico. In questa iniziativa, il ruolo del consumatore non è accessorio, ma di vero protagonista. Per almeno tre ragioni: perché qualsiasi prestazione medica è gravata da un rischio, più o meno grande (è bene quindi evitare al paziente rischi inutili); perché in qualunque sistema sanitario i costi ricadono comunque sempre sul consumatore (attraverso le imposte, i contributi sociali, i premi assicurativi o le spese dirette); perché solo il protagonismo del consumatore può garantire, insieme alla responsabilizzazione del medico, la sostenibilità economica dei sistemi sanitari.
Un approccio che riconosce il diritto del consumatore a essere tutelato anche in termini di disponibilità di informazioni chiare sull’utilità e sui costi delle diverse prestazioni sanitarie. Un importante passo avanti rispetto al più tradizionale approccio al mero diritto alla prestazione.

CHE COSA POSSIAMO IMPARARE

L’esperienza di Choosing wisely offre importanti spunti di riflessione in materia di sostenibilità della spesa sanitaria.
L’iniziativa mette in evidenza come gli interventi centrati prevalentemente sulla riduzione dei prezzi di acquisto di beni e servizi (come i prezzi di riferimento, di cui alla spending review) dovrebbero esser affiancati da programmi di coinvolgimento dei professionisti e dei cittadini sul valore reale, in termini di salute, delle prestazioni erogabili. Si pensi ad esempio all’elevatissimo costo di alcune terapie oncologiche innovative, di cui non è accertata l’effettiva capacità di modificare la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti trattati.
Lo stesso processo di definizione dei livelli essenziali di assistenza (attualmente in corso di revisione) può essere agevolato e arricchito dalla progressiva differenziazione, come l’esperienza della campagna Choosing wisely, fra prestazioni a elevato valore e prestazioni a basso valore. In particolare, questo approccio suggerisce che è possibile utilizzare meglio le risorse senza ridurre il livello effettivo di tutela della salute.
Infine, è legittimo domandarsi se il paradigma possa servire a rendere più equi ed efficaci i meccanismi dicompartecipazione alla spesa sanitaria. La sua modulazione in relazione al valore delle prestazioni, prevedendo una quota di compartecipazione più alta per le prestazioni a più basso valore, è teoricamente possibile utilizzando un modello analogo a quello del progetto Choosing wisely – come hanno proposto K.G. Volpp, G. Loe Wenstein e D.A. Asch su Jama. (3)
Dopo tutto, è etico che la compartecipazione alla spesa per una risonanza magnetica sia identica se effettuata per un mal di schiena, oppure per un sospetto neoplastico?

(1) http://www.consumerreports.org
(2) Vedi, rispettivamente, http://choosingwisely.org e http://ahrq.qov/workingforquality/nqs/principles.htm
(3) K.G.Volpp, G. Loe Wenstein e D.A. Asch: Choosing wisely: low value services, utilization, and patient cost sharing, Jama, 2012, 308: 1635