La sanità italiana ha un milione di addetti, rappresenta una quota importante del Pil e si segnala per livelli di complessità organizzativa e innovazione tecnologica ben superiori ad altri settori economici. Eppure di rado è vista come volano di sviluppo dell’economia. Perché deve risolvere alcune questioni fondamentali: frammentarietà del sistema di welfare socio-sanitario, federalismo, ambiti di autonomia del management. Sono temi che chiamano in causa in particolare i decisori politici regionali.
La sanità in Italia impiega circa un milione di persone, consuma risorse pari all8,5 per cento del Pil ed è in gran parte finanziata (76 per cento) da risorse pubbliche. (1)
Il Servizio sanitario nazionale è stato giudicato il secondo al mondo in termini di risultati dalla World Health Organization e presenta livelli di complessità organizzativa e innovazione tecnologica difficilmente riscontrabili in altri settori delleconomia. (2) Nonostante ciò, la sanità viene spesso considerata come un costo comprimibile e solo di rado come un potenziale volano di sviluppo delleconomia, come invece hanno fatto altre aree regionali o nazionali. (3)
Ecco allora alcuni quesiti di base, le cui possibili soluzioni, demandate prevalentemente ai decisori politici regionali, risulteranno fondamentali per lo sviluppo in chiave strategica della sanità nazionale e dei singoli sistemi regionali: la risposta, implicita o esplicita, determinerà infatti le sorti del welfare e dellassistenza in Italia.
GOVERNO UNITARIO DEL WELFARE SOCIO-SANITARIO
Attualmente la spesa annua pro-capite per il welfare (sanità e sociale) è stimabile pari a 3mila euro per residente, di cui la componente pubblica rappresenta soltanto il 60 per cento: il rimanente 40 per cento è costituito da spesa autofinanziata delle famiglie, sovente sussidiate dallInps attraverso i trasferimenti per la non autosufficienza. (4) Il sistema risulta frammentato, non essendo stato identificato un attore responsabile del governo dellintero flusso di risorse.
Alla frammentarietà si possono dare due risposte: 1) affidare alle Regioni la governance effettiva del sistema pubblico socio-sanitario, attraverso il coordinamento e la co-gestione in ottica unitaria delle risorse per i servizi sociali oggi gestite dai comuni; 2) affidare alle Regioni anche il coordinamento dei finanziamenti erogati dallInps per la non autosufficienza, principalmente destinati oggi ad alimentare il mercato degli informal care giver sotto forma di spesa privata dei cittadini. In entrambi i casi si creerebbero maggiori opportunità di sinergie nellutilizzo delle risorse oggi troppo suddivise tra differenti attori e livelli di governo.
FEDERALISMO COMPETITIVO O SOLIDALE?
I dati relativi ai differenziali regionali di finanziamento della spesa sanitaria e i dati sui tassi di mobilità dei pazienti tra Regioni, con valori che superano in diverse realtà italiane il 15 per cento del totale dei pazienti, indicano come le dinamiche fiscali e competitive verso il federalismo siano già oggi una concreta realtà del sistema, e non solo un possibile trend evolutivo della sanità italiana. (5)
Ma quale possibile futuro si delinea per il federalismo nazionale? Tre sono le possibili strategie alternative: (1) lasciare piena libertà alle dinamiche competitive, con il rischio di alimentare la creazione di circoli virtuosi per le Regioni importatrici di pazienti, in termini di risorse e know how, e circoli viziosi per le Regioni con alti livelli di mobilità passiva. (2) Programmare con riferimento alle singole realtà regionali un orizzonte strategico atteso di pazienti inter-regionali, sia in termini di volumi che di aree di specialità, attuando al contempo politiche di trasferimento di know how clinico e manageriale nelle regioni di provenienza. (3) Ridurre progressivamente i flussi di mobilità a livelli minimi e fisiologici (che comunque rimarranno data la libertà di scelta dei pazienti e della loro crescente mobilità), facendo del trasferimento di know how verso le Regioni oggi fragili una priorità della politica sanitaria nazionale.
LAUTONOMIA DEL MANAGEMENT
La configurazione attuale del Ssn, mentre riconosce la responsabilità politica della Regione nel definire gli obiettivi di attività correlati alle risorse trasferite, attribuisce alle aziende, siano esse Asl o aziende ospedaliere, lautonomia manageriale nella gestione delle risorse per perseguire i propri obiettivi strategici. Nonostante le forti aspettative riposte in questo modello a partire dagli anni Novanta, negli ultimi tempi molte Regioni hanno reintrodotto una serie di logiche di stampo centralista basate su strumenti di controllo di tipo burocratico, che si traducono in ambiti di responsabilità sempre più ridotti per il top management e in una capillarità del controllo politico che permea in alcuni casi fino a livelli manageriali intermedi e dirigenti clinici. Alla luce di tali tendenze, si impone una scelta precisa per il sistema: si intende responsabilizzare pienamente il management delle aziende sul raggiungimento di risultati finali, riconoscendo piena autonomia gestionale, o si ha maggiore fiducia nella direzione sovraordinata da parte delle Regioni, con lintroduzione di forme capillari di controllo? La risposta a questa domanda chiama in causa la concezione stessa di pubblica amministrazione, di cui è responsabile ogni policy maker.
Ai quesiti qui proposti, come ai molteplici possibili altri, non vi sono risposte pre-determinate. Le soluzioni scelte sono infatti il frutto della strategia politica, gestionale e culturale di governo del sistema. La combinazione delle soluzioni di policy adottate, però, si rivela efficace nel momento in cui configura un disegno di sistema organico: solo così la sanità può acquisire piena centralità non soltanto nella capacità di offrire risposte assistenziali adeguate ai bisogni, ma anche diventare settore di traino per la crescita economica, gestionale e culturale del paese.
(1) Oecd Health data 2009
(2) World Health Organization, The World Health Report 2000 Health systems: Improving performance.
(3) Si pensi ad esempio al Massachusetts: gli investimenti nel settore sanitario hanno agito da traino per leconomia di Boston e di tutto lo stato, facendolo diventare un cluster di eccellenza a livello mondiale.
(4) Istat 2007, Rielaborazioni da Conti economici regionali 2007.
(5) Ministero della Salute, Dati statistici del Servizio sanitario nazionale, 2008.
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Professore associato di Economia delle aziende e delle amministrazioni pubbliche presso l'Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità (IPAS). Direttore del CERGAS - Centro di Ricerche sulla Gestione dell'Assistenza Sanitaria e Sociale dell'Università Bocconi. Docente senior dell' Area Public Management & Policy della SDA Bocconi. Membro dello Steering Committee European Foundation for Management - Public Sector. Membro del Comitato scientifico dell'associazione nazionale dei direttori di distretto (CARD). 
Stefano Tasselli (PhD University of Cambridge) è Professore Associato presso Erasmus University Rotterdam e Direttore dell’Erasmus Centre for Innovation. La sua attività di ricerca si focalizza sullo studio dei social networks interpersonali e inter-organizzativi e sulle conseguenze per gli individui e le comunità, con enfasi su ambito pubblico e sanitario. E’ stato nominato da Poets & Quants come uno dei migliori 40 business professors under 40 al mondo. E’ stato premiato da ASFOR come il migliore business professor italiano under 40.
Alberto Lusiani
Non è corretto affermare che "Il Servizio sanitario nazionale è stato giudicato il secondo al mondo in termini di risultati dalla World Health Organization". Il rapporto cui si fa riferimento era orientato a misurare l’efficienza, quindi risultati diviso i costi, non i risultati, come evidente anche dal titolo ("… Improving performance"). A conferma aggiungo che la medesima classifica riporta che, oltre l’Italia, anche Oman, Portogallo e Colombia superano Paesi dotati di ottimi sistemi sanitari come Germania e Svezia. Il sistema di calcolo dell’efficienza dei sistemi sanitari misura vita media e tasso di istruzione e, assumendo che la vita media sia effetto combinato di istruzione e sistema sanitario, misura per differenza i risultati del sistema sanitario, che divisi per i costi danno l’efficienza. E’ un modello semplicistico che trascura fattori importanti sulla vita media come stili di vita, criminalita’, incidenti stradali, e che avvantaggia nel computo dell’efficienza Paesi con basso livello di istruzione e basso costo del SSN (Italia, Portogallo, Oman) su Paesi con alto livello di istruzione e sistemi sanitari costosi.
GIUSEPPE DI GIOVINE
Ma chi scrive queste belle parole sa cosa significa lavorare in ospedale o in un uffico ASL? In reparto ospadaliero ormai i medici e i loro infermieri restano l’unico baluardo per una sanità a malapena decente. Manca spesso gli strumenti per lavorare, l’aggiornamento tecnologico è inesistente, i rapporti con l’amministrazione eterei, la comprensione delle dinamiche professionali e delle esigenze di reparto da parte degli amministratori pressocchè sconosciuta! Negli uffici ASL trovare qualcuno che abbia voglia di lavorare disinteressatamente per il solo bene del servizio sanitario è impresa disperata. E voi ve ne uscite con affidare alle regioni il "coordinamento" di tutto questo carrozzone? Ma in che mondo vivete? La verità che non volete ammettere è che così com’è ridotto il SSN è inguaribile. A meno che qualcuno non voglia ascoltare i medici per rianimarlo. Ma la politica sa che riformare davvero la situazione equivale a perderla di mano.
Antonio Greco
Se vogliamo giudicare la Sanità come si fa in Europa occidentale, cioé con realismo, allora c’è da notare: – poiché la capacità di gestione italiana è generalmente misera nei servizi pubblici, ci sono nella sanità molti sprechi. Da notare che nella scuola italiana non si insegna l’organizzazione, come se fosse un’optional! – Poiché la corruzione si è molto diffusa nel pubblico negli ultimi anni, ci sono tanti altri sprechi.. – Poiché le due cose sono molto più presenti nelle Due Sicilie (dove fra l’altro il livello di istruzione è misero), nel Sud ci sono sprechi paurosi. Si intuisce questo se si va a vedere come funziona la Sanità in Francia, Belgio, Germania, Olanda , Dnk e Svezia! Quando capiremo che i nostri uomini pubblici troppo spesso non hanno professionalità di gestione? E’ da là che vengono gli sprechi maggiori! Antonio Greco
lettore romano-milanese
La sanità come volano di sviluppo dell’economia può destare, sulle prime, alcune perplessità. La fonte di tale iniziale reazione è data essenzialmente dal semplicistico ricondurre la sanità ad un settore nel quale il più alto degli obiettivi conseguibili è il risparmiare. Invero, si tratta un approccio ben più esteso di quanto non si pensi: non solo e non tanto le politiche sanitarie, ma anche e soprattutto le modalità di traduzione di esse ai livelli operativi sono spesso trainate dallimperativo sulla spesa, a prescindere dalle finalità dichiarate. Laddove si richiami, però, la centralità dellaspetto umano e delle connesse implicazioni in termini di equità, qualità e flessibilità, ma anche prevedibilità delloutput contro la variabilità (S.A.V. soprattutto) a cui il paziente ha diritto, risulta evidente che la funzione di perdita dellattore pubblico debba realmente arricchirsi di argomenti ulteriori (o almeno redistribuire i pesi tra gli stessi). Questa considerazione conduce ad una serie di trade-off per policy maker e, a cascata, per il management: ma i trade-off sono il luogo ideale dove le soluzioni si arricchiscono di creatività. Inoltre, linsieme di servizi e prodotti che rientrano nel perimetro del settore sanitario, come ben noto, si caratterizza per un elevato livello di eterogeneità e per la trasversalità rispetto a settori quali il farmaco, i dispositivi medici, la finanza c.d. innovativa etc Pertanto le opportunità che derivano dalle esperienze di gestione della complessità e dallaffiancamento a settori ad alto tasso dinnovazione sono sicuramente valorizzare. Per fare ciò, come sottolineano gli autori, si può agire tanto a livello di policy (soprattutto a livello regionale) quanto lasciando al management autonomia maggiore, sempre nel rispetto dei vincoli legati allequilibrio generale (vedi patto di stabilità e simili). A questo proposito, tuttavia, non adotterei una visione manicheista tra centralizzazione regionale e autonomia manageriale…
Giorgio Simon
Appartengo a una regione che ha fatto recentemente una scelta ultracentralista decidendo di autirizzare le assunzione delle singole persone (OSS compresi) e quindi decretando la fine dell’aziendalismo. In tutte le esperienze di questo tipo che conosco, il centralismo burocratico va in parallelo con la trascuratezza su risultati e outcomes "di salute" del sistema e con la deresponsabilizzazione. Clinical governance, motivazione ed efficacia non si sposano con il "ragionerismo" diffuso. La deresponsabilizzazione notoriamente aumenta i costi e l’improduttività.
Francesco Bizzotto
Sì, siamo bravi nel fare efficienza. Quanto a risultati, c’è sostanza e nebbia: le lunghe liste d’attesa, ad arte si dice, per incassare; la misurazione del grado di consapevolezza e soddisfazione del cittadino non sivede. Da dove ripartire? 1° Dal Governo come indirizzo di valore, con obiettivi concreti: riduzione delle attese, campagne di prevenzione (bambini), cure domiciliari, livelli di consapevolezza e soddisfazione. 2° dalla Concorrenza. Da quest’orecchio la Sanità non sente. Dico Con-correnza (correre-insieme per certi obiettivi), non competizione (ogn’uno per sè e contano i soldi, l’efficienza). Del Governo è facile dire: siamo ricchi di cultura e competenze. Come fare Concorrenza per la Salute? Lo dice la parola: chiamando in campo attori interessati non alla Malattia, ma alla Salute. Appunto. Oggi sono in campo solo gli interessati alla Malattia. L’Assicuratore potrebbe essere un soggetto che fa affluire risorse aggiuntive di integrazione del servizio (è domanda latente). E lavora per la Prevenzione e il grande rimedio (quello dei tanti professor Vanzina!). Ma, abbiamo affossato la riforma di Rosy Bindi (e i reparti solventi)… Apriamoci al giudizio della città!
Pidario
Gentili autori, ma come si fa a scrivere un articolo come il vostro quando i fatti di cronaca quotidiana ci raccontano quasi ogni giorno di truffe, abusi, errori ai danni del malato e quantaltro allinterno del mondo della sanità? Certamente anche nel nostro paese esistono realtà sanitarie che funzionano e molto bene, ma, aihmè, non sono la maggioranza. Sovente Stella e Rizzo (per citare alcuni tra i giornalisti più noti) ci raccontano sul Corriere di sprechi a più non posso nella nostra sanità sia pubblica che privata e gli sprechi coinvolgono sia le regioni che le Asl e financo i singoli presidi sanitari. Ma non vi sembra sia il caso di trovare prima di tutto soluzioni per questi gravi problemi prima di addentrarci in argomenti utili e necessari quali quelli che voi ponete? Altrimenti viene il dubbio che non si parli dei problemi più gravi e impellenti perché non si vuole o non si sappia metterci mano o al massimo che si parli senza tenere in alcun conto la realtà.
BOLLI PASQUALE
Così fan tutti, affermano i manager protagonisti della nostra sanità. I tutti sono quelli che i politici nominano per proprie necessità clientelari e che, molto spesso sono incopetenti, non solo, nel campo sanitario, ma anche in amministrazione. Se le sanità regionali sono coinvolte in caso di acclarato malcostume a favore di sorelle, fratelli, figli, nipoti e servitori, non è per loro colpa, ma perchè così fan tutti. Se nei complessi ospedalieri non ci sono posti, sedie e nemmeno lenzuola, le responsabilità sono dei bilanci disastrati come in tutto il Paese. I primari che sono nominati, con scelte politiche, dal manager politico occupano posti, spesso non per merito, ma per devozione. Il fenomeno delle protesi Tarantino o delle cliniche private sono fatti normali perchè succedono in tutto il Paese, cioè: cosi fan tutti. La magistratura deve intervenire per bloccare questi fenomeni? No! Perchè sarebbe persecuzione e giustizia ad orologeria! A proposito: in Abruzzo a un paziente per errore hanno tolto il testicolo sano al posto del malato. E allora dobbiamo attendere la mutilazione totale dei nostri attributi per togliere la sanità dalle mani di questi nostri politici?