Si parla di un possibile superamento dell’attuale sistema di ticket ed esenzioni nel Sistema sanitario con l’introduzione di una franchigia basata sul reddito. La manovra del luglio 2011 prevede infatti 2 miliardi di aumento delle entrate da ticket dal 2014. Ma la proposta sembra debole sotto il profilo della fattibilità, delle ricadute sociali e delle scelte di politica sanitaria. Piuttosto vanno attenuate alcune incongruenze, garantendo comunque i soggetti più deboli. Ma i ticket devono mantere il ruolo di mera responsabilizzazione degli assistiti sul consumo di prestazioni sanitarie.
Ancora una volta si prospettano cambiamenti nel sistema dei ticket e delle esenzioni.
Dopo le modifiche introdotte nel 2011 alle procedure di esenzione in base al reddito – ancora fragili nella loro attuazione in molte Regioni – e alla contestata reintroduzione del super ticket di 10 euro sullassistenza specialistica – con le variegate modalità di applicazione nelle diverse Regioni, in questi giorni si parla del possibile superamento dellattuale sistema e della contestuale introduzione di una franchigia in base al reddito. La proposta è ancora in via di definizione, ma la rivoluzione potrebbe essere preoccupante: tentiamo quindi qualche riflessione.
L’IDEA DEL MINISTRO
Qual è lidea anticipata dal ministro Renato Balduzzi? Tutti i cittadini sono tenuti ad accollarsi il pagamento del costo delle prestazioni sanitarie fino al raggiungimento di una quota percentuale del proprio reddito (la franchigia) a partire dalla quale il cittadino potrà accedere ai servizi a titolo completamente gratuito per il resto dellanno. La franchigia potrà essere modulata in base al reddito dellassistito (non è ancora chiaro se in modo proporzionale, progressivo o regressivo) e la condizione economica potrà essere valutata prevedendo lintroduzione dellIsee. Sul piano operativo, il sistema ha bisogno di una tessera sanitaria intelligente, ovvero dotata di un microchip in grado di archiviare le informazioni che riguardano i pagamenti effettuati dal singolo assistito.
La proposta sembra essere debole sotto più profili: della fattibilità, delle ricadute sociali e delle scelte di politica sanitaria.
Sotto il profilo della fattibilità, il sistema franchigia richiede la distribuzione a ogni cittadino di una nuova tessera sanitaria. Quella attuale infatti funge solo da carta di identificazione del cittadino e non da archivio dati (salvo la carta della Lombardia). La sostituzione di tutte le carte sanitarie implica costi e tempi non irrisori: una nuova carta intelligente costa almeno 15-20 euro pro capite e richiede un sistema diffuso di lettura e caricamento in tutti i punti di erogazione dei servizi in tutte le Regioni italiane. Un costo importante che rischia di essere superiore al gettito da ticket. Vero è che sarebbe (probabilmente) un investimento per il futuro, ma è legittimo chiedersi se in un momento di grande difficoltà, il Servizio sanitario nazionale possa permettersi di pagare 20 euro per assistito per riscuoterne in molti casi non più di 30 (nella ipotesi di franchigia minima). Leventuale ricorso a sistemi centralizzati che utilizzano internet avrebbero anchessi costi fissi di 20-30 milioni per regione e costi del servizio di circa 10 milioni annui in media per regione.
Sotto il profilo dell’equità, è persino banale ricordare che la carta, per quanto intelligente, non può risolvere i problemi che richiedono a monte una decisione di tipo politico: a chi imponiamo il pagamento della franchigia? Sembra impensabile che, nellattuale contesto economico, il governo immagini di imporre il pagamento della franchigia a disoccupati, pensionati al minimo, malati cronici e altre categorie ora esonerate dal pagamento del ticket. Così come costituirebbe un assalto alluniversalismo (secondo la terminologia di Martin McKee) un aumento rilevante dei ticket pagati dai ceti medi e medio alti: creare un sistema in cui i ricchi pagano sempre di più al momento del consumo vuol dire spingerli a optare per soluzioni alternative al sistema pubblico. (1) Vero è che anche lattuale sistema dei ticket e delle esenzioni presenta debolezze in termini di equità, ma non è pensabile che un governo tecnico pensi di risolvere quei problemi limitandosi ad archiviare i dati di pagamento su una carta intelligente anziché rivedere prima di tutto i criteri di esenzione.
LE MANOVRE SULLA SANITÀ
Un terzo aspetto riguarda la dimensione complessiva della spesa per ticket.
Lattuale proposta nasce dalla necessità di dare attuazione a quanto previsto dalla manovra del luglio 2011 di aumento delle entrate da ticket di 2 miliardi di euro a partire dal 2014, a compensazione della riduzione dei finanziamenti disposta dalla stessa manovra. Una cifra importante, che aumenterebbe di almeno il 50 per cento la spesa media per ticket. Nonostante le lacune informative (il dato sui ticket pagati sulle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate non è rilevato), la spesa complessiva sostenuta dai cittadini per i ticket è stimabile pari a non più di 4 miliardi di euro, che diventerebbero 6 con il nuovo meccanismo. Un aumento che risponde alla necessità di fare cassa, una esigenza chiara in un contesto di grave crisi della finanza pubblica, ma a rischio di produrre effetti perversi dal punto di vista allocativo e distributivo, effetti apparentemente estranei alle preoccupazioni sia del governo che nel 2011 ha varato la manovra sia di quello che nel 2012 sta lavorando alla sua attuazione. Un aumento così consistente dei ticket e lintroduzione della franchigia a carico di tutti i cittadini rischiano infatti di cambiare i comportamenti delle persone e il loro rapporto con il servizio sanitario: eliminano ogni tentativo di distinguere fra domanda appropriata e domanda inappropriata (come previsto, pur con qualche debolezza, dallattuale sistema di esenzione per patologie); riducono il disincentivo al sovra-consumo di prestazioni sanitarie una volta raggiunta la franchigia (oltre la quale il consumo è totalmente gratuito); rischiano di scoraggiare i più deboli allaccesso ai servizi sanitari (a meno che non sia previsto il mantenimento di un sistema di esenzioni); non intervengono nelle debolezze strutturali dellattuale sistema dei ticket e delle esenzione (le disparità di trattamento a parità di reddito, le esenzioni di tipo categoriale, il trattamento fiscale riservato ai ticket, eccetera).
Inoltre, un aumento dei ticket per i più abbienti produrrebbe un danno per tutti: chi eventualmente optasse per una assicurazione privata si troverebbe a dover pagare premi molto più elevati del prelievo e dei ticket oggi pagati (per le note inefficienze dei mercati assicurativi); la sanità pubblica dovrebbe comunque prevedere interventi di ultima istanza (per esempio, quelli salvavita) anche a favore di chi avesse esercitato il diritto a uscire dal sistema pubblico; chi confermasse la sua partecipazione al servizio pubblico sarebbe costretto a sopportare oneri più elevati, anche solo a causa dei maggiori costi amministrativi propri di un sistema non universalistico. Il risultato sarebbe rovinoso: lintento di far pagare ticket più elevati ai ricchi produrrebbe leffetto di peggiorare il benessere di tutti e soprattutto dei più fragili.
Nonostante la grave crisi economica, la questione dei ticket andrebbe affrontata a) confermando il loro ruolo di mera responsabilizzazione degli assistiti al momento del consumo di prestazioni sanitarie; b) apportando tutti i correttivi in grado di attenuare alcune delle incongruenze attualmente esistenti e prestando attenzione ai soggetti più disagiati, a partire dalla revisione del super-ticket di 10 euro; c) individuando soluzioni per ridurre in modo consistente laumento delle entrate da ticket previsto dalla manovra del luglio 2011, anche attraverso interventi sul lato della spesa finemente modulati in base alle diverse situazioni regionali.
Spendere meglio si può, senza far spendere di più gli assistiti.
(1) McKee M, Stuckler D. The assault on universalism. British Medical Journal 2011; 343:1314-17
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Docente di Scienza delle Finanze e di Economia e organizzazione dei sistemi di welfare presso l’Università di Torino. È Presidente del Coripe Piemonte. Ha ricoperto incarichi istituzionali: è stata Direttore Generale del Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità (1999-2000) e Assessore della Sanità e dell’Assistenza Sociale della Sardegna (2004-2009). Senatore della Repubblica nella XVII legislatura. Redattrice de lavoce.info fino al 2013.
alessandro mereu
Come riportato nel testo, questa idea ha un impianto proprio nella strategia neoliberale di assalto all’universalismo. Dobbiamo assolutamente difendere il nostro SSN dai capitalisti che, come dice McKnee, non si fanno mai sfuggire una buona crisi. Sicuramente in sanità ci sono sprechi e ci sono situazioni su cui poter risparmiare. Purtroppo però non si possono cercare soluzioni avventate e non strategiche. Si deve innanzitutto partire da:
– riduzione di spesa farmaceutica e diagnostica lavorando culturalmente per abbattere la medicina difensiva
– territorializzazione e sviluppo della primary health care prevenendo le malattie croniche nella insorgenza, riacutizzazione e degenerazione
– riduzione dei top-stipendi di top-manager sanitari e alti dirigenti sanitari
AM
Concordo pienamente con l’Autore. Passare al metodo della franchigia solo per il gusto di cambiare non è una buona scelta, come dimostrato dall’articolo. Oltretutto non ci sarebbe la sicurezza di far pagare gli evasori fiscali. Lasciamo il ticket accompagnato da maggior rigore nei controlli per evitare esenzioni non giustificate.
m.f.parini
la proposta è intelligente per un paese nordico, per l’italietta no. Dobbiamo agire in modo indiretto. Vediamo le vie per ragranellare entrate: un euro di contributo per ogni biglietto per le partite di calcio,di basket,ecc.,poi un euro per le funivie, skilift ecc un contributo per le bibite zuccherine, per le patatine ,gli alcoolici ecc ed infine in tutte le regioni i codici bianchi, verdi e gialli devono pagare sia le visite sia gli esami.
Vincenzo Guarnaccia - Bari
Sono d’accordo sulla tessera sanitaria con chip, ma che indichi il reddito del titolare. Essa dovrebbe servire precisamente per graduare il contributo dell’assistito all’acquisto di medicinali e di servizi sanitari in proporzione al reddito posseduto. Comporta l’aggiornamento periodico, mettiamo triennale. Valutino gli esperti l’opportunità di introdurla in base a costi e benefici apportati, se sono valutabili. Grazie, Vincenzo Guarnaccia
antonella martani
Io pago il ticket per tutti i medicinali, per le analisi, radiografie. Sono pensionata dello stato (ex insegnante) ;conosco pensionati ricchissimi che, avendo trasmesso ogni bene ai propri figli, dichiarano una pensione minima ed hanno tutto gratis. Lo stesso si può dire per l’accompagno, secondo me i milionari non dovrebbero averlo. Togliendo i benefici ai ricchi si potrebbero aiutare molte persone povere. Ma in Italia chi sono i ricchi? Come stanarli?
Sonia
Nel 2014 in base alle finanziarie assunte a carico della compartecipazione degli utenti alla spesa del SSN si scaricheranno ulteriori 2 miliardi di euro in tickets. Naturalmente la prima cosa da dire è che dentro la spesa del SSN ci sono a mio parere ampi margini di razionalizzazione. Basti pensare a quanto si risparmierebbe con una gestione della cronicità condivisa tra territorio e ospedale o all’integrazione socio sanitaria. Resta secondo me, anche al di là della necessità di recuperare i 2 miliardi, un problema di razionalizzazione del sistema delle esenzioni: a parità di reddito (36000) un operaio di 50 anni con moglie e due figli e un pensionato di 65 risultano quest’ultimo esente dal tickets (per età e reddito) mentre il primo non ha alcuna esenzione. Il carico sugli utenti che pagano (1/3 di tutti gli utenti del SSN) comincia a diventare importante e succede già che si rinunci a qualche prestazione necessaria per una questione economica.
Bruno Cipolla
A volte poveri con basso reddito dispongono di patrimoni notevoli non occultati. E’ meglio basare le misure non sul reddito ma su una qualche forma di ISEE. Spesso “poveri” con basso reddito nascondono evasione e patrimoni magari occultati. Chi dichiara povertà ISEE venga immediatamente sottoposto ad accertamenti patrimoniali, così solo i poveri autentici chiederanno eenzioni. Alcuni anni fa, su 1000 controlli fatti a Roma su famiglie che si erano autocertificate “povere” per usufruire della riduzione delle tasse universitarie, 700 dichiarazioni risultarono false.
gabry66
Ma allora come ridurre la spesa sanitaria dei falsi esenti o dei veri esenti che per il solo fatto di essere tali, richiedono prestazioni sanitarie improprie? Secondo me sarebbe meglio far pagare un ticket, sia pure irrisorio a tutti, anche ai cosiddetti esenti perchè vi sono dei casi in cui anche una minima spesa potrebbe servire da deterrente atto a scoraggiare comportamenti incivili di abuso, dei quali tutti siamo a conoscenza. Ma ciò si sa è indigesto ai demagoghi di tutti gli orientamenti politici.