Covid, cosa abbiamo imparato e cosa vorremmo sapere

Le risposte messe in campo da Lombardia e Veneto, prime regioni a essere colpite dal contagio, sono state molto diverse. Effetto di scelte ben precise o di condizioni iniziali differenti? Le domande che dobbiamo porci per non farci trovare impreparati in futuro.

A un mese e mezzo dalla scoperta dei primi casi di Covid-19 la gestione dell’emergenza sanitaria ha delineato linee di intervento differenti nelle regioni più colpite, assieme ad andamenti significativamente diversi nell’evoluzione del numero di contagi, di ricoveri e di decessi. Siamo di fronte a un virus nuovo di cui ancora non si conoscono molti aspetti cruciali. E osserviamo l’evolversi del contagio ben sapendo che molti fattori influenzano e concorrono contemporaneamente alla sua evoluzione. Nel confrontare i diversi approcci con cui la pandemia è stata affrontata occorre quindi cautela, cercando di porre le domande a oggi inevase più che correndo affrettatamente a conclusioni.

Il metodo veneto

In questo spirito confrontiamo l’approccio seguito in Veneto e in Lombardia, dove si sono manifestati i primi casi individuati di Covid-19 (a Vo’ Euganeo e a Codogno). La politica di contenimento seguita in Veneto è stata ampiamente descritta in molti interventi di esperti e scienziati. Quando il 23 febbraio è stato individuato a Vo’ Euganeo il primo paziente affetto da Covid19 si è provveduto rapidamente alla segregazione dell’area del comune creando una “zona rossa”. Contemporaneamente la regione ha sostenuto la proposta di un gruppo di docenti e ricercatori dell’Università di Padova che prevedeva uno studio epidemiologico sull’intera popolazione di Vo’ Euganeo, cui è stato somministrato il tampone. I risultati così ottenuti non sono stati solamente un input fondamentale nella ricerca medica sulla natura e le modalità di diffusione del virus, compiuta su un’intera popolazione di dimensione statisticamente significativa, ma ha fornito anche alcune informazioni cruciali per disegnare e calibrare la strategia di contenimento più adatta alla natura di questo nuovo virus. Tra i risultati ottenuti spiccava un tasso di contagio del 3 per cento, estremamente elevato visto lo stadio iniziale di diffusione del virus, e una quota molto alta (45-50 per cento) di contagiati asintomatici in grado di trasmettere il virus. I protocolli di monitoraggio raccomandati dall’Oms sono stati quindi adattati alla natura e alla contagiosità del virus mettendo a punto una strategia di cosiddetta “sorveglianza attiva”.

Due sono gli aspetti importanti di questa strategia. In primo luogo la pianificazione dei test: al primo manifestarsi dei sintomi (anche lievi) segnalati alle strutture sanitarie, il paziente viene sottoposto al test (assieme ai conviventi) e viene ricostruito l’insieme delle persone con cui il paziente ha avuto contatti nei giorni precedenti, sottoponendo anche questi ultimi al test. Ogni volta che un nuovo caso positivo viene così riscontrato la procedura viene ripetuta. In questo modo si procede a centri concentrici individuando con una probabilità più elevata i soggetti potenzialmente portatori del virus, anche se asintomatici. In secondo luogo l’attività di test e tracciamento viene svolta presso l’abitazione del paziente o in strutture decentrate diverse dagli ospedali, cui vengono diretti solamente i pazienti che manifestano sintomi tali da richiedere il ricovero. Si sono inoltre creati ospedali interamente dedicati ai pazienti Covid-19 in modo da evitare la coabitazione nelle stesse strutture di pazienti con altre patologie. E anche il personale sanitario è stato sottoposto a test.

Il metodo lombardo

In Lombardia il personale sanitario è stato solo parzialmente sottoposto ai test e i pronto soccorso e le strutture ospedaliere sono stati il luogo di raccolta dei pazienti sintomatici, che sono stati testati senza tuttavia estendere il monitoraggio ai conviventi e alle altre persone con cui erano venuti in contatto. La possibilità di sanificare le strutture ospedaliere è risultata limitata sia per alcuni errori iniziali sia per l’enorme pressione derivante dal grande numero di ricoveri. Infine, la segregazione dei comuni dove il contagio si è manifestato in modo virulento, testata con successo ad esempio nel caso di Codogno, non è stata utilizzata nelle aree della provincia di Bergamo e Brescia dove l’epidemia si è diffusa in modo estremamente rapido.
In altri termini la Lombardia ha seguito una strategia di “gestione ospedaliera” dell’epidemia, testando solo i casi sintomatici che richiedevano il servizio di pronto soccorso; il Veneto ha invece cercato di anticipare la diffusione del contagio scegliendo di testare anche gli individui asintomatici al di fuori degli ospedali.
La Figura 1 mostra che, in rapporto alle rispettive popolazioni, il numero di tamponi effettuati in Veneto è stato stabilmente più elevato rispetto alla Lombardia. Questa forbice è andata persino allargandosi nel tempo nonostante il numero di contagi crescesse più rapidamente in Lombardia.

Figura 1. Nuovi tamponi ogni 100.000 abitanti in Lombardia e Veneto (fonte: Protezione civile)

In Veneto (Figura 2, riquadro di sinistra) la curva dei nuovi contagi (in rapporto al numero dei tamponi effettuati) è rimasta sempre al di sotto di quella della Lombardia, dove la crescita relativa dei decessi è stata drammatica (riquadro di destra).

Figura 2.  Andamento di contagi (sx) e decessi (dx) in Lombardia e Veneto (fonte: Protezione civile)

Oltre alle differenze rilevanti nell’impostazione occorre tuttavia tenere presenti alcuni fattori che possono aver influenzato il diverso evolversi del contagio. L’area della Val Seriana, per esempio, sembra da alcune testimonianze che stanno emergendo tra i medici di base essere stata interessata già nei mesi di novembre e dicembre da un numero elevato di polmoniti interstiziali, lasciando aperta l’ipotesi che il livello di contagio, al momento in cui i primi pazienti sono stati individuati nella seconda settimana di febbraio, fosse già estremamente esteso. La densità della popolazione lungo la valle, caratterizzata da una ininterrotta sequenza di paesi lunga 40 km, il grado di interconnessione tra attività produttive e la forte coesione sociale delle realtà di paese possono essere stati fattori di moltiplicazione del contagio. In altri termini un’ipotesi di lavoro da considerare è il fatto che le condizioni iniziali in cui le strategie di contenimento del contagio sono state attivate nella realtà lombarda e in quella veneta fossero diverse. La strategia di sorveglianza attiva dimostratasi estremamente efficace nel caso del Veneto potrebbe non risultare gestibile quando il contagio si presenta contemporaneamente su una area vasta e caratterizzata da una rete di relazioni estremamente ampia e diversificata.

Le domande che ci restano

Restano tuttavia degli interrogativi che val la pena rivolgere agli studiosi, agli esperti e a quanti hanno gestito questa emergenza, per meglio individuare gli errori da non ripetere e le best practices utili anche nelle prossime fasi che ci attendono.

–  In primo luogo: la scelta di limitare il numero di tamponi nel caso lombardo, sia sul personale sanitario che sui pazienti, è stata dettata da un criterio scientifico o è derivata dall’indisponibilità di strutture sufficienti a gestire un numero più elevato di test?

–  In quest’ultimo caso, l’analisi dei tamponi è stata centralizzata in un numero limitato di centri ospedalieri rapidamente giunti a saturazione o ha potuto avvalersi di una più ampia rete di laboratori decentrati?

–  In terzo luogo, la gestione fortemente concentrata sulle strutture ospedaliere che ha caratterizzato l’esperienza lombarda in contrapposizione a un utilizzo più esteso delle strutture decentrata (medici di base, Servizi di igiene delle Asl) nel caso del Veneto è stata una scelta consapevole e dettata da qualche criterio medico-scientifico o ha riprodotto una organizzazione del sistema sanitario regionale preesistente e diversa tra la realtà lombarda e quella veneta?

–  Da ultimo, l’esperienza di contenimento del contagio attuata in Veneto è stata promossa attivamente dalla regione avvalendosi sin da subito di un qualificato gruppo di esperti virologi ed epidemiologi, discostandosi in parte dalle linee guida suggerite dall’Oms. In che misura l’esperienza lombarda è stata disegnata da scelte consapevoli e motivate della regione Lombardia?

Queste domande possono aiutare a delineare in modo consapevole ed efficace anche le prossime sfide che ci attendono quando la quarantena verrà progressivamente allentata, consentendo una ripresa delle attività produttive. La situazione che a quel punto dovrà essere affrontata per evitare il riaccendersi della curva dei contagi sarà molto diversa da quella che caratterizzava le prime fasi dell’epidemia. Gli esperti segnalano la possibilità concreta che si manifestino nuovamente dei focolai a livello locale e in realtà specifiche, su cui occorre intervenire celermente facendo tesoro dell’esperienza di questa prima drammatica fase. Alcune tecnologie allora non disponibili, dai nuovi test che consentono una risposta in tempi più brevi alle tecniche di group testing sperimentate in Israele e in Islanda, potrebbero consentire soluzioni innovative efficaci nel gestire tempestivamente il riaccendersi di focolai. Anche se le strategie di sorveglianza attiva dovranno essere adattate per gestire la fase di riapertura, tuttavia la priorità di una attività di monitoraggio mirato e intelligente che quella soluzione ha garantito resta la priorità da perseguire. In questa prospettiva la proposta di Alleva e Zuliani di una analisi statistica che consenta di quantificare (attraverso test randomizzati) il grado di presenza del contagio per aree geografiche e categorie di soggetti può offrire un dato importante per organizzare in modo diversificato le strategie di riapertura delle attività produttive. Test rapidi e analisi sierologiche possono permettere di gestire in tempi ravvicinati il monitoraggio di numeri elevati di soggetti, sia sui luoghi di lavoro che nelle realtà locali. La compartimentazione delle strutture ospedaliere tra pazienti Covid19 e altre patologie potrà proseguire. È importante che il nostro paese, trovatosi nella scomoda posizione di pioniere tra le grandi democrazie occidentali nell’affrontare questa drammatica emergenza, sappia guardare senza pregiudizi e sterili polemiche a quanto questa prima fase ha consentito di comprendere.