I malanni dell’assistenza primaria

La pandemia ha svelato la debolezza dell’organizzazione della medicina di base e la mancanza di investimenti. Le case di comunità previste dal Pnrr saranno la soluzione? La legge sulle associazioni di medici già c’è, ma non è mai stata applicata.

Medicina di base: un sistema complesso

La medicina di base è in profonda crisi da molti anni e la pandemia ne ha svelato la debolezza dell’organizzazione e la mancanza di investimenti da troppo tempo. Leggi e progetti di riforma non sono mancati nell’ultimo ventennio, ma sono rimasti al palo, sia perché legiferati “a invarianza di spesa”, sia per l’ostilità dei sindacati medici, sia per la subalternità dello stato e delle regioni nel sottoscrivere l’accordo collettivo nazionale (Acn), che regola i rapporti tra il Servizio sanitario nazionale e i medici di medicina generale, prestatori di “lavoro autonomo, continuativo e coordinato”.

Adesso le risorse per il rilancio ci sono, perché il Piano nazionale di ripresa e resilienza destina 2 miliardi di investimenti nelle case della comunità, in cui dovrebbero operare medici generalisti, pediatri, specialisti ambulatoriali, infermieri, riabilitatori e altri professionisti sanitari. Sono stati definiti anche i modelli a “perno e raggi” (hub & spoke), con tanto di standard per mille abitanti, ma il progetto è appeso a un interrogativo: i medici di medicina generale saranno obbligati a operare in questi centri, lasciando i propri ambulatori su cui hanno investito, oppure le case di comunità rimarranno semideserte? Prossimità e comunità (case, ospedali, farmacie, infermieri di comunità) sono divenute il mantra di questi tempi, ma rischiano di essere pura poesia, se non si guarda realisticamente a ciò che è permesso fare, ai sensi dell’accordo collettivo. Delle riforme possibili e del dover essere della medicina di base sono pieni i libri, i programmi politici e i convegni. Ma è la convenzione sottoscritta tra lo stato e i medici che fa fede, al di là delle leggi. E oggi la convenzione non prevede alcun obbligo.

Il settore dell’assistenza territoriale è molto esteso, complesso e disarticolato. Fa parte del Lea “Assistenza distrettuale” (Dpcm 12.1.2017), che assorbe ormai il 52 per cento della spesa del Ssn, e comprende sia strutture snelle – gli ambulatori dei medici convenzionati (per esempio, i medici di medicina generale) – sia strutture semi- e residenziali (per esempio, le Rsa). L’assistenza territoriale, di cui qui si parla, include due aree – l’assistenza primaria e l’assistenza specialistica – in cui operano circa 94 mila medici a rapporto semi-libero professionale con il Ssn, organizzati secondo sette tipi di convenzioni, tre forme di remunerazione e differenti livelli retributivi. Nell’assistenza primaria lavorano 42.428 medici di medicina generale, 7.408 pediatri di libera scelta, 17.617 medici di continuità assistenziale (guardia medica), 2.962 medici di emergenza territoriale, 1.569 medici di medicina dei servizi e un numero sconosciuto di infermieri e amministrativi. L’assistenza specialistica abbraccia 21.654 tipi di unità, un dato eterogeneo comprendente 14.967 medici specialisti interni (poliambulatoriali), 5.787 branche specialistiche private esterne e 903 strutture ambulatoriali, diagnostiche e di laboratorio degli ospedali pubblici – perché sono tre le modalità di erogazione della specialistica (Fonte: ministero della Salute).

Il numero dei medici territoriali è simile a quello degli ospedalieri del Ssn (96.220), ma la differenza fondamentale è data dal rapporto di lavoro, che è subordinato e di pubblico impiego per i secondi e semi-libero professionale per i primi. Tuttavia, il punto nodale non è la non-subordinazione al direttore di distretto sanitario, quanto piuttosto l’inerzia e l’assenza di programmi, indirizzi e risorse da parte di (numerose) regioni e aziende sanitarie, che hanno lasciato vegetare l’assistenza primaria in un desolante status quo.

Perché non decollano le associazioni fra medici

La medicina di base è passata negli ultimi 70 anni – dai tempi dell’Inam (Istituto nazionale per l’assicurazione contro le malattie) ai nostri giorni – attraverso tre linee evolutive: (i) la suddivisione dei compiti, una volta eseguiti dal medico generico, in attività svolte da più figure professionali (ad esempio, il pediatra, la guardia medica); (ii) il passaggio dall’esercizio in forma singola alla medicina in gruppo o in rete; (iii) l’integrazione del medico generalista con altri medici specialisti e professionisti sanitari.

Le associazioni tra i medici di medicina generale sono apparse per la prima volta nel 1978 (tavola 1), ma si sono sviluppate con grande lentezza, tanto da non essere molto diffuse, mentre nel National Health Service inglese sono la norma. Esistono tre tipologie: l’associazione semplice, in rete e di gruppo. Nelle prime due, i medici continuano a operare nel loro studio, coordinando l’attività e accedendo alla scheda del paziente, mentre nella terza lavorano in un’unica sede. L’associazione è “libera, volontaria e paritaria” e ogni medico dev’essere disponibile a visitare i pazienti dei propri colleghi. Almeno un ambulatorio dev’essere aperto fino alle ore 19 e possono associarsi da tre a otto medici (dieci nelle prime due forme). Ricevono una maggiorazione della quota capitaria – la remunerazione forfetaria per ogni paziente in carico – oltre a un contributo per i costi dell’infermiera e della segretaria. Il 68 per cento dei medici di medicina generale (28.944) opera in qualche forma associata, con punte massime dell’86 per cento nella provincia autonoma di Trento, dell’84 per cento in Veneto e Emilia-Romagna e punte minime del 19 per cento in Friuli, del 40 per cento in Calabria e del 48 per cento in Campania. Circa un terzo dei medici continua a lavorare in forma singola. La percentuale dei pediatri associati è simile (67 per cento).

Tavola 1 – Evoluzione di alcuni istituti negli accordi collettivi nazionali della medicina generale. Anni 1978-2018

Le associazioni multiprofessionali sono apparse per la prima volta con le case della salute nel 2007, volute in via sperimentale dalla ministra Livia Turco. Ma la loro attuazione è stata ignorata in otto regioni o contrastata con altri modelli, come in Lombardia. Secondo una recente indagine della Camera dei deputati, sono 493 e sono attive in 13 regioni: 124 in Emilia-Romagna, 77 in Veneto, 76 in Toscana, 71 in Piemonte, 55 in Sicilia, 6 in Molise, 4 in Liguria, 1 in Basilicata, nessuna in Lombardia, Trentino-Alto Adige, Friuli, Campania, Puglia. Con la riforma del 2012 (art. 1 Dl 158/12), l’allora ministro Balduzzi avrebbe voluto rendere obbligatoria la partecipazione dei medici di medicina generale alle Uccp (unità complessa di cure primarie) – le équipes multiprofessionali -, che però finora ha incontrato la forte opposizione dei sindacati medici. Il recepimento della norma, infatti, non è automatico, ma l’esito di una (dura) contrattazione tra lo stato e le organizzazioni sindacali. E a volte a cedere è lo stato, come nel rinnovo dell’Acn 2016-2018, il primo che avrebbe dovuto adottare la legge e che ha visto invece un ribaltamento della posizione di parte pubblica a opera dei sindacati medici. Così, dopo nove anni, una legge dello stato non è ancora stata applicata.

Se i medici diventano dipendenti

In questi giorni si sta contrattando la parte normativa dell’accordo nazionale collettivo 2016-2018, per passare poi al nuovo accordo 2019-2022. Le trattative si trascinavano secondo il solito copione, quando – come un fulmine a ciel sereno – le regioni hanno fatto filtrare un documento in cui propongono il passaggio al rapporto di dipendenza di tutti i medici convenzionati.

A prescindere dalla fattibilità e dai costi (i medici di medicina generale non possiedono una specializzazione e quindi non potrebbero essere assunti dal Ssn e il costo del lavoro aumenterebbe per la turnazione), la subordinazione dei medici è vista come l’unica soluzione per obbligarli a lavorare in associazione tra loro e con altri professionisti nelle future case della comunità. È assai improbabile che le regioni, che non sono riuscite dal 2002 a oggi a ottenere contrattualmente il risultato, possano ora ribaltare un sistema consolidato, diffuso in quasi tutti i paesi europei e apprezzato dai pazienti. Una riforma strutturale non si improvvisa in pochi giorni.

La Fimmg, il principale sindacato, ha risposto dal canto suo difendendo il rapporto fiduciario, l’autonomia del medico, la capillarità del servizio, mostrandosi disponibile ad accettare standard organizzativi omogenei e valutazioni delle performance. Il governo non si è ancora espresso, ma urge una presa di posizione, perché il piano da 2 miliardi del Pnrr per costruire 1.228 case della comunità si è già messo in moto. Prima di investire, sarebbe necessario sapere se i medici dovranno traslocare – per convenzione o per subordinazione – nelle nuove strutture o se nel prolungarsi del braccio di ferro le nuove case della comunità finiranno per rimanere sfitte per diversi anni.

Le proposte per cambiare

Sul sito Welforum sono descritte tre proposte migliorative, che potrebbero avere immediata attuazione, se solo si inserissero nell’accordo nazionale in via di rinnovo e nel Pnrr due o tre semplici articoli. Riguardano (1) l’associazione obbligatoria – anche solo in forma semplice – di tutti i medici di medicina generale per l’apertura degli ambulatori dalle ore 8 alle ore 20 (quattro medici associati, con le 15 ore contrattuali dovute, garantiscono le 60 ore settimanali di apertura), con obbligo per i pazienti di recarsi dal proprio medico, anziché al pronto soccorso; (2) la creazione di case della comunità anche presso le sedi degli specialisti privati “esterni” (4.885 in tutta Italia), che sono più diffuse e lavorano anche più degli specialisti ambulatoriali interni, specie in alcune regioni; (3) l’obbligo per i medici di assistenza primaria di partecipare alle Uccp di tipo “perno” (hub) nelle aree urbane, secondo una delle tre forme associative previste. Per le aree rurali e scarsamente popolate, il modello delle case della comunità andrebbe ripensato a fondo o adattato. Ovviamente, non a invarianza di spesa.