Sanità territoriale: la programmazione non fa i conti con la spesa corrente

Il documento di programmazione che recepisce il Pnrr per l’assistenza sanitaria territoriale definisce standard operativi per case di comunità, ospedali di comunità e assistenza domiciliare. Ma sembra ignorare le conseguenze sulla spesa corrente del Ssn.

Cosa prevede il Dm71

La componente 1 della missione 6 (sanità) del Piano nazionale di ripresa e resilienza è centrata sul potenziamento dell’assistenza territoriale, uno dei punti più deboli nel nostro sistema sanitario, soprattutto in alcune regioni. Il Pnrr dà indicazioni sulle principali aree di intervento, tra le quali spiccano:

• il potenziamento dell’assistenza domiciliare e della telemedicina;
• la costruzione delle case della comunità come luoghi fisici di primo accesso e coordinamento delle attività sul territorio;
• l’istituzione di strutture intermedie denominate ospedali di comunità per pazienti fragili, sub e post-acuti;
• la costituzione delle centrali operative territoriali (Cot), in sostanza piattaforme per la gestione dei pazienti tra setting assistenziali e l’attivazione di servizi di telemedicina;
• la creazione di una rete di infermieri di comunità (uno ogni 2 mila-3mila) abitanti.

Questa componente del Pnrr è stata ripresa in un documento programmatico denominato Dm71, in riferimento al Dm 70/2015 che aveva stabilito gli standard strutturali e di attività per l’attività ospedaliera. L’idea è di proporre qualcosa di simile anche per l’offerta territoriale, attraverso il potenziamento dei distretti e la figura del direttore che risponde direttamente alla direzione strategica delle aziende sanitarie.

È da diversi mesi che circolano bozze del documento e l’ultima versione (30 marzo 2022) è stata bloccata in Conferenza stato-regioni dal veto della Regione Campania. La motivazione principale è che la programmazione prevista per gli interventi strutturali, quelli finanziabili con i fondi del Pnrr, non tiene conto delle implicazioni sulla spesa corrente. È infatti difficile pensare che le ricadute della riorganizzazione possano essere sostenute esclusivamente da aumenti di produttività o da una riallocazione del personale dagli ospedali al territorio. Ne è esempio l’ambiziosissimo obiettivo di coprire il 10 per cento della popolazione over-65 con servizi di assistenza domiciliare. Anche solo ipotizzando un impegno settimanale di due ore per paziente, e tenendo conto dei servizi già attivi, si tratterebbe di assumere circa 78 mila infermieri. Al di là dell’opportunità politica ed economico-finanziaria del veto campano, che non impedirà comunque al governo di procedere, è utile che si discuta del tema delle risorse di parte corrente necessarie per adeguarsi agli standard previsti dal Dm71. Il rischio è che si costruiscano o ammodernino edifici, si acquistino attrezzature e si potenzino servizi informativi senza che poi siano disponibili i fondi per utilizzarli.

Spesa in conto capitale e spesa corrente

Il dibattito sembra dimenticare che i fondi del Pnrr, in parte a debito per il nostro paese e in parte a debito dell’Unione, sono finalizzati a coprire spese in conto capitale. Non possono cioè essere utilizzati per acquistare beni di consumo o assumere nuovo personale. L’interpretazione di investimento, in parte recepita dal Pnrr, è che creare capitale non significa soltanto spendere in edifici e attrezzature: deve includere anche le spese per la formazione (capitale umano) e per la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi (capitale sociale in una prospettiva aziendale). Ma rimane che le spese ricorrenti per personale, beni e servizi dovranno essere coperte dal Fondo sanitario nazionale, anche se qualche voce governativa sostiene che lo siano già; il che spiegherebbe perché solo la Campania resta contraria. Andrebbe poi aggiunta, e questa è una parte debole del Pnrr, una ben pianificata attività di valutazione, che preveda studi rigorosi per identificare gli effetti delle diverse misure da mettere in atto, se non proprio con studi randomizzati, almeno con adeguati gruppi di controllo e utilizzando metodi ormai consolidati (ad esempio differenze-delle-differenze e regression discontinuity).

In sintesi, gli investimenti sull’assistenza sanitaria del Pnrr sono una grande occasione per trasformare in modo positivo il Ssn, ma occorre fare subito anche una programmazione dei contenuti che le nuove strutture e attività dovranno avere e delle implicazioni sulla spesa corrente. È anche fondamentale che tutti i cambiamenti proposti siano sottoposti a serie attività di valutazione.