In autunno ci aspetta una manovra sui comuni basata sui fabbisogni standard? È uno strumento da utilizzare con cautela. Perché se è una buona idea mettere a disposizione dati e informazioni per un confronto sulle modalità di offerta dei servizi, altra cosa è pensare di servirsene per fare cassa.
Autore: Gilberto Turati Pagina 8 di 9
Gilberto Turati è professore ordinario di Scienza delle Finanze presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore, dove coordina la Laurea Magistrale in Healthcare Management e il Master in Economia e Politica Sanitaria di ALTEMS/Coripe presso il Campus di Roma. É vicedirettore dell'Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani dell'Università Cattolica del Sacro Cuore , Presidente della Società Italiana di Economia Pubblica (Siep, per il term 2024-2027) e Presidente di REF. Fa parte della redazione de lavoce.info, del comitato di redazione di “Politica Economica - Journal of Economic Policy” e del comitato di direzione del "Dizionario di dottrina sociale della Chiesa. Le cose nuove del XXI secolo". È stato prima ricercatore, poi professore associato all’Università degli Studi di Torino. É stato membro del Board della European Public Choice Society (EPCS) per il term 2012-2015 e Presidente dell’Organismo Indipendente di Valutazione della Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino per il mandato 2019-2022.
La cancellazione di tutte le detrazioni Irpef diverse da quelle per lavoro e carichi familiari renderebbe l’imposta molto più semplice da applicare. L’effetto redistributivo resterebbe immutato. E l’aumento del gettito potrebbe essere usato per rivedere la struttura dell’Irpef.
Il segretario del Pd ha lanciato l’idea di introdurre una patrimoniale sulle grandi ricchezze immobiliari per alleggerire l’Imu sulle famiglie meno abbienti. Si applicherebbe agli individui o alle famiglie? Per valori catastali o di mercato dell’immobile? Ecco alcuni calcoli per le diverse ipotesi.
In un recente articolo su lavoce.info, Francesco Daveri argomenta come, con lintroduzione delleuro, la spesa sanitaria sia cresciuta in modo sostenuto in tutti i paesi europei ad eccezione della Germania, vista un po come il benchmark del virtuosismo. La scelta della spesa sanitaria non è casuale. Siccome, sostiene lautore, la spesa per la salute non è influenzata dalla crisi, la sua crescita vigorosa nei paesi in difficoltà sta lì a indicare che è leccesso di spesa ad aver generato i conseguenti problemi del debito sovrano e non viceversa. Ne segue sembrerebbe lasciato implicito nellarticolo – che luscita dalla crisi richiede di tagliare la spesa pubblica nei paesi in difficoltà, a partire da quella sanitaria, per poter ridurre le imposte e rilanciare così, via stimolo allofferta, la crescita europea.
SANITÀ, PRESUNTA COLPEVOLE
È la scelta della componente spesa sanitaria come principale colpevole dei problemi italiani a lasciar perplessi. Intendiamoci, che la spesa sanitaria italiana (come quella della maggior parte dei paesi, inclusa la Germania) sia piagata da inefficienze e sprechi è fuor di dubbio, ed è stato spesso messo in luce anche su queste colonne. Ma è il confronto adottato dallautore ad apparire non molto significativo.
Intanto, cè un problema di livello della spesa dietro i tassi di crescita: Daveri si concentra principalmente sul confronto dei tassi di crescita nominale della spesa, lasciando in secondo piano il livello di partenza. Se invece a questo si guarda, le conclusioni presentate nellarticolo cambiano radicalmente. Nel 1995 (primo anno disponibile per questi confronti) la spesa pubblica pro-capite per la salute era di 1.855 dollari (a parità di potere dacquisto) in Germania contro i 1.088 dollari in Italia (World Health Organization, luglio 2011); nel 2008 (ultimo dato disponibile) i livelli erano, rispettivamente, 2.837 dollari in Germania e 2.187 dollari in Italia. La spesa pro-capite pubblica per la sanità è dunque consistentemente più elevata in Germania che in Italia. Al massimo, i dati sulla crescita mostrano un qualche processo di convergenza, probabilmente un frutto della diffusione delle tecnologie mediche tra i diversi paesi. Dalla figura 1 si nota come i paesi a più bassi livelli di spesa allinizio del periodo sono anche quelli la cui spesa cresce maggiormente.
Naturalmente il confronto sul livello pro-capite è criticabile. Tutti, compresi i più poveri tra i poveri paesi del terzo mondo, vorrebbero una sanità di alto livello; il problema è se se la possono permettere. E se i tedeschi sono più ricchi degli italiani, avranno ben il diritto di spendere di più. Per affrontare il problema, guardiamo allora alla spesa sanitaria in rapporto al Pil. E qui cè una sorpresa: il settore pubblico italiano spende in realtà meno di quello tedesco (e francese) per tutelare della salute dei propri cittadini: 7 punti di Pil contro gli 8 dei tedeschi (figura 2). Non solo, ma nel decidere dove tagliare, uno dovrebbe anche porsi la domanda dellefficienza relativa della spesa. E qui cè una seconda sorpresa; secondo la World Health Organization, lItalia fa in realtà meglio della Germania, spende meno ma offre servizi sanitari migliori. Infine, un confronto sulla spesa sanitaria non è sensato se non si considera anche la componente della spesa privata per la salute. Potrebbe essere che spendiamo poco e facciamo meglio, perché in realtà ci paghiamo da soli i servizi, mentre in Germania è il settore pubblico a fare tutto il lavoro. Ma anche qui, terza sorpresa, le cose vanno esattamente allopposto. Come mostra la figura 3, in Germania la spesa privata è cresciuta di mezzo punto di Pil tra il 1995 e il 2008, mentre in Italia è rimasta sostanzialmente invariata (e più bassa rispetto alla quota tedesca).
UN COMPITO PER LA SPENDING REVIEW
Conclusioni. Ha ben ragione Francesco Daveri a dire che la spesa sanitaria sul Pil è cresciuta in Italia più che in Germania. Ma questo dipende tanto dallevoluzione del denominatore che del numeratore, ed è la crescita più bassa del primo in Italia a generare i nostri problemi attuali. Se la domanda è, poi, se ci possiamo permettere una spesa sanitaria così elevata, va notato che in rapporto al Pil è da noi più bassa, e in media più efficiente di quella di paesi comparabili. Dai dati riportati, appare comunque difficile sostenere che sia la spesa sanitaria la principale causa dei nostri guai e dunque quella su cui si dovrebbe intervenire in prima battuta.
Post scriptum. A scanso di equivoci, i dati riportati nellarticolo riguardano lefficienza e la spesa media delle regioni italiane. Il grande problema della sanità italiana è lenorme scarto esistente in termini sia di spesa sia di qualità dei servizi tra le Regioni italiane, con quelle del Centro-Nord che fanno meglio di quelle meridionali. È su questo che la spending review dovrebbe davvero intervenire. Buon lavoro, qui sì, commissario Bondi.
Aver introdotto l’Imu sull’abitazione di residenza rende immediatamente iniqua la manovra Monti? In realtà, l’Imu sulla prima casa ha effetti distributivi meno negativi dell’Ici 2007. Non è così invece per le seconde case, per la contemporanea eliminazione delle rendite catastali dall’Irpef. Una scelta forse da riconsiderare perché assieme alla cedolare secca sui canoni di locazione erode ancor di più la base imponibile dell’Irpef, rendendola sempre più simile a un’imposta sui soli redditi da lavoro e pensioni. E se poi una parte dei “poveri” fossero solo evasori?
Il crimine organizzato affligge solo l’economia del Sud? Secondo uno studio che fa affidamento sulla domanda di denaro contante per i pagamenti, una buona percentuale di affari criminali si conclude nel Centro-Nord. Nonostante i limiti dell’esercizio, i suoi risultati dovrebbero convincerci che l’economia criminale è una vera e propria questione nazionale. Forse i centri decisionali restano legati alle realtà meridionali, ma le attività criminali sembrano facilmente esportabili in altre realtà territoriali.
Un’analisi dei test di ingresso alla facoltà di economia dell’università di Torino evidenzia come i risultati degli studenti varino in funzione del tipo di scuola di provenienza: liceo o istituto tecnico oppure scuola pubblica o privata. Ma non solo: anche a parità di percorso seguito, si registrano differenze tra le singole scuole superiori frequentate. È necessario dunque potenziare l’applicazione di strumenti di valutazione standardizzati dell’apprendimento degli studenti per identificare le differenze qualitative fra scuole. E forse pensare a una gestione regionale dell’istruzione.
Ringraziamo i lettori per i loro commenti, che ci consentono di precisare meglio alcuni punti importanti. Per quanto riguarda il ruolo delle aspettative di bailout nell’influenzare l’efficienza della spesa, l’affermazione si basa sulla stima di un modello econometrico a due stadi: in un primo stadio viene analizzata la relazione statistica fra il finanziamento della sanità regionale da parte del governo centrale e una serie di variabili utilizzate come proxy per le aspettative di bailout, che includono la disponibilità di risorse proprie regionali (es. IRAP dal 1998), il ruolo dei vincoli finanziari europei legati all’adozione della moneta unica (Trattati di Maastricht e Amsterdam) e l’allineamento politico fra governo centrale e governo regionale; in un secondo stadio, si utilizza il finanziamento statale “condizionato” a certe aspettative di bailout (derivato sulla base delle stime del primo stadio) come variabile esplicativa dei livelli di inefficienza, inserendolo in un modello che definisce una “frontiera” efficiente di spesa tenendo anche conto di alcuni fattori ambientali rilevanti, quali la spesa sanitaria privata, la struttura demografica della popolazione, il livello di istruzione e degli “effetti fissi” che catturano l’eterogeneità fra regioni non direttamente osservabile. Sulla base di questo lavoro, quello che troviamo è che le aspettative di bailout si riducono se ci sono vincoli europei credibili e se si attribuiscono risorse proprie alle regioni. L’aumento dei trasferimenti statali e l’allentamento dei vincoli europei (con la crisi del Patto di Stabilità e Crescita) hanno agito in direzione opposta, peggiorando l’efficienza della spesa. Per maggiori dettagli rimandiamo i lettori interessati al nostro lavoro (un po’ tecnico) : Piacenza M. e Turati G. (2010), “Does fiscal discipline towards sub-national governments affect citizens well-being? Evidence on health” (disponibile al sito). Per quanto riguarda la “misura” della salute, ribadiamo – come abbiamo già scritto nell’articolo – che i risultati sono robusti a misure alternative come l’aspettativa di vita media alla nascita. Entrambe le misure sono proxy comunemente usate per valutare lo stato di salute di una popolazione (si veda, p.e., B.J. Turnock, 2007, Essentials of public health, Jones and Bartlett Publishers). Infine, sulla questione degli sprechi, è un fatto che gli sprechi ci sono e sono diffusi, non solo nella sanità, ma in generale nella Pubblica Amministrazione. Crediamo ci sia abbondante evidenza aneddotica di come si possa provare a risparmiare risorse senza effetti sulla salute della popolazione: per fare un solo esempio, considerando la spesa farmaceutica, che lo stesso farmaco abbia prezzi radicalmente diversi in regioni diverse è un fatto (e non è un caso che nella manovra per il prossimo anno si pensi ad un prezzo di riferimento per tutte le regioni stabilito da Consip). Queste differenze di prezzo generano risparmi potenziali non sfruttati senza alcun effetto sulla salute dei cittadini. Al di là dell’aneddotica, per avere comunque un quadro più completo dei problemi e dei potenziali risparmi si possono utilmente leggere le relazioni dei giudici contabili e quelle delle Commissioni parlamentari di inchiesta; la relazione della Commissione “Carella” è disponibile sul sito del Senato della Repubblica.
Ancora disavanzi nei bilanci sanitari di alcune regioni, sempre le solite. Ma a quanto possono ammontare i risparmi di spesa non sfruttati? Nessuno lo sa con certezza, ma una stima per le regioni a statuto ordinario mostra che per quasi tutte il valore medio dell’inefficienza risulta sensibilmente più elevato negli ultimi anni. Forse è l’effetto della crescita delle aspettative di salvataggio da parte del governo centrale. E i risparmi potenziali di spesa pro capite più consistenti sono proprio in quelle con i conti in disordine. Cosa accade se il governo riduce i trasferimenti.
La Regione è stata costretta a presentare un piano di rientro per i reiterati disavanzi sanitari e peraltro non brilla per la qualità dei servizi offerti, ma la giunta riconosce incrementi di stipendio ai dirigenti delle Asl. Una vicenda che mostra tutti i limiti degli attuali meccanismi di controllo sui sistemi sanitari regionali, basati sul presidente-commissario. Ma anche il voto dei cittadini non è un controllo sufficientemente forte. Ecco perché serve il fallimento politico. Magari associandolo con sanzioni finanziarie per i partiti che esprimono la giunta regionale.