I vari scandali legati al sistema sanitario nazionale e in particolare al sistema di accreditamento al sistema pubblico di strutture ospedalieri private, rendono necessarie alcune riflessioni sul funzionamento della sanità privata convenzionata.
Nel sistema in vigore laccreditamento avviene a livello di clinica o di struttura ospedaliera privata. In sostanza, se una struttura privata è stata accreditata dal sistema sanitario nazionale, il paziente può essere curato in quella sede senza alcun costo, ad eccezione dei relativi ticket sanitari. La struttura accreditata avrà poi diritto a essere rimborsata dalla Regione in base a parametri e accordi prestabiliti. Il grande beneficio del sistema oggi in vigore è la riduzione delle liste di attesa. Unoperazione al ginocchio o alla spalla può oggi essere effettuata in una qualunque delle strutture convenzionate, senza dover aspettare le interminabili liste di attesa degli anni novanta. Ripensando allo psicodramma da lista di attesa, il sistema dellaccreditamento, dove è stato utilizzato di più, ha certamente consentito miglioramenti innegabili.
Al di là dei benefici descritti, i rischi del sistema convenzionato sono oggi evidenti. In una struttura privata convenzionata i rimborsi vengono fatti rigorosamente in funzione degli interventi somministrati. Maggiori gli interventi somministrati, maggiori i rimborsi di cui godrà la struttura e maggiori gli utili per i proprietari della clinica privata. In un sistema di questo tipo la pressione a aumentare il numero di interventi e il relativo fatturato è enorme. I manager di queste strutture hanno chiari incentivi affinché il numero di interventi somministrati nella propria struttura cresca ogni anno. Frasi del tipo dottore siamo indietro con le protesi sembrano purtroppo assai comuni nei colloqui tra manager e medici che operano delle strutture convenzionate. In questo sistema, il rischio di un interventismo eccessivo è davvero reale, con drammatiche conseguenze sia sui pazienti sia sui costi del sistema.
Simili rischi si corrono anche in relazione alla qualità delle apparecchiature mediche e di diagnostica utilizzate. Il sistema sanitario riconosce un dato rimborso per ciascun intervento, senza avere pieno controllo sulla qualità degli strumenti utilizzati. E quindi evidente che i manager della sanità avranno interessi a minimizzare i costi dei materiali usati. Anche in questo caso chi rischia di pagarne le conseguenze sarà il paziente.
Anche se non avrebbe senso tornare a un sistema totalmente pubblico, correttivi al sistema in essere sono comunque necessari. Occorre ridurre lo strapotere dei pochi signori delle case di cure. Una possibilità sarebbe quella di riconoscere il rimborso delle operazioni chirurgiche effettuate direttamente ai medici piuttosto che alle case di cure. In altre parole le unità da accreditare per le operazioni dovrebbero essere i medici e non più le case di cura. In un sistema di questo tipo, diversi medici potrebbero scegliere tra diverse strutture, in modo da ridurre il potere oligopolistico dei manager privati della sanità. Lo Stato, le Regioni e il Ministero del Welfare dovrebbero comunque controllare che gli standard qualitativi e igienici in ciascuna struttura privata siano rispettati. Infine, sarebbe comunque necessario controllare, almeno in via campionaria, che gli interventi chirurgici richiesti dai singoli medici siano davvero necessari. Commissioni esterne, con medici provenienti da altre regioni o da altri paesi, dovranno controllare su base periodica le cartelle cliniche e le richieste di intervento. In questo sistema le case di cure sarebbero in competizione per attrarre i medici migliori. Certamente alcuni medici si arricchiranno più di altri, ma si ridurrà quel sistema oligarchico composto da signori della sanità e politici in cerca di favori.
Con il progressivo invecchiamento della popolazione, la gestione della sanità sarà sempre più importante e più complessa. Il sistema del futuro dovrà necessariamente basarsi su un misto pubblico e privato. Riducendo il potere delle case di cura si farà un passo avanti. Si ridurrà la discrezionalità dei politici nel scegliere le strutture convenzionate e si ridurrà il potere dei signori della sanità. Le difficoltà amministrative non mancheranno. Nel caso delle operazioni chirurgiche la proposta di mettere i medici al centro dei rimborsi sembra facilmente realizzabile, mentre sarebbe più complessa per quel che riguarda gli esami diagnostici. Certamente non si risolverà definitivamente il problema della sanità, ma quasi certamente si ridurrà il rischio di strani ed ambigui incontri, con tanto di borse piene di denaro, tra politici e manager della sanità.
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Professore ordinario di Economia Politica presso l'Università di Torino, è Fellow e direttore del Programma Allievi della Fondazione Collegio Carlo Alberto e responsabile degli studi sul lavoro della Fondazione Debenedetti. È consigliere di sorveglianza (ed ex-vicepresidente) di Intesa SanPaolo. È stato Consigliere economico del Ministro dell'Economia e della Finanze nel 2004 e 2005, e consulente in materia di lavoro per il Dipartimento del Tesoro. Ha conseguito il Ph.D. in Economia presso la London School of Economics nel 1996. Dal 1996 al 1999 ha lavorato come economista nel dipartimento di ricerca del Fondo Monetario Internazionale, ed è stato professore associato presso l'Università Bocconi dal 2000 al 2004. Redattore de lavoce.info.
Bernardo GABRIELE
C’è un punto dell’intervento del Prof. Garibaldi che non comprendo: quando scrive che "non avrebbe senso tornare a un sistema totalmente pubblico" e che "Il sistema del futuro dovrà necessariamente basarsi su un misto pubblico e privato". O meglio, sarei d’accordo se si intende che il privato si occupi di pazienti privati, ma credo che il professore intendesse invece quelli in convenzione. Si può rovesciare la domanda: perché mai accreditare i privati? Ci penso da un pezzo, e una risposta l’ho trovata: le Regioni sono di gran lunga i maggiori fornitori di prestazioni cliniche e diagnostiche: l’outsourcing di parte dei servizi a una molteplicità di operatori privati azzera le economie di scala. Si possono mettere in campo mille i problemi che affliggono il pubblico (vincoli burocratici, contratti di lavoro, ecc.), ma allora bisognerebbe affrontare questi, non aggirarli coinvolgendo i privati. Penso che le convenzioni, con tutto il loro portato di sprechi, corruzioni e morti non dovrebebro esistere, se non per la copertura di situazioni transitorie…
paola urso
Sono in linea di principio d’accordo su quanto detto, serve un controllo di qualità sull’operato delle strutture private in convenzione pubblica, ci potrebbero essere diversi criteri, ad esempio l’introduzione di indicatori quali: quante protesi al ginocchio in media vengono applicate in rapporto al numero di visite o numeri di ricoveri in rapporto all’età della popolazione ecc ed altri ancora e solo una questione di volontà. Me resta un punto, perché non impegnarsi per fare lavorare le strutture pubbliche a ritmi più sostenuti in modo da mettere a frutto le strutture tecnologiche e le strumentazioni, ci sono ospedali di eccellenza che lavorano mezza giornata per mancanza di personale, di volontà e forse per favorire altre soluzioni private. Non sarebbe meglio , anche incentivando economicamente il personale, fare lavorare di più gli ospedali pubblici dove ci sono competenze e garanzie maggiori e l’azionista in fin dei conti siamo noi stessi ? Diciamo anche che questo potrebbe servire per migliorare i conti economici della Sanità.
Franco Di Deo
…"non avrebbe senso tornare a un sistema totalmente pubblico" siamo sicuri? L’articolo, per chi come me vive dall’interno le "aporie" dell’attuale sistema pubblico-privato, ha il merito di sollevare "finalmente" dei dubbi; ma, evidentemente, il tema ha bisogno di molti approfondimenti e non può essere liquidato come assioma. A mio avviso bisogna, comunque, sottolineare che al tema va dato molta più rilevanza; infatti dalla sua soluzione discendono tutta una serie di altre problematiche: (cito in ordine sparso) 1- debito pubblico (statale e/o delle regioni sempre debito è, aumentare le tasse a livello statale o con addizionale regionali, sempre tasse sono) 2- qualità delle cure sanitarie (come si è accennato nell’articolo ma vi sono molte altre imòicazioni) 3- sostenibilità futura dell’assistenza sanitaria universalistica e del welfare 4- egemonia tra i vari paradigma culturali orientati a dare risposte al bisogno di salute dei cittadini: cura vs prevenzione e/o educazione 5- ed last but not least, ambiente di selezione della qualità della classe politica.
Enrico Motta
I problema del contenimento dei costi degli ospedali privati convenzionati è di difficile soluzione; lo dimostra anche il contenuto di alcune proposte, come quella di rimborsare direttamente i medici e non le strutture. Chissà cosa ne pensa il famoso chirurgo del Santa Rita di Milano? Con un sistema del genere si andrebbe verso i medici cottimisti. Cosa si potrebbe fare dunque? Sicuramente puntare molto su controlli esterni, non a tappeto ma mirati, e sanzionare chi sgarra.
Francesco Coppola
Il problema maggiore non è tanto quello di porre i medici al centro del sistema di rimborso quanto quello di individuare in primo luogo organismi terzi che valutino in modo obiettivo le richieste di accreditamento e successivamente controlli adeguati e codificati piuttosto frequenti sull’attività degli ospedali accreditati. Tali controlli devono essere affidati dalle Regioni a strutture indipendenti dal potere politico e che possano intervenire frequentemente e senza preavviso alcuno sulle strutture accreditate in ogni fase della loro attività. E’ chiaro che questo è il nodo di tutta la faccenda, perché fino a quando la politica pretende di controllare l’intero sistema senza delegare a "commissioni tecniche e indipendenti" il funzionamento delle cliniche convenzionate il problema non si risolverà mai, considerata l’entità delle cifre in gioco.
Francesco Arigliano
La soluzione proposta mi pare sposti il problema, il conflitto di interessi e le tentazioni proprio dalla parte di chi fino ad ora (i medici) poteva avere qualche resistenza deontologica a farsi prendere la mano da interventi inutili. La mia proposta forse banale e forse meno ottimale dal punto di vista dell’ efficienza delle prestazioni sarebbe quella di semplicemente associare un budget annuale alle cliniche convenzionate legato alla domanda territoriale e alla capacità produttiva della struttura ed in oltre rimodulare i budget rispetto a criteri di valutazione della qualità e della coerenza dei servizi eogati dalle singole cliniche.
Pietro
Devo dissentire, in Italia e in particolare nella tanto acclamata Regione Lombardia, culla dell’efficienza Formigoniana le liste ci sono e sono lunghe. Per unoperazione in fase durgenza con il SSN ci vogliono due mesi, mentre in non urgenza sei mesi /un anno. Il rimborso delle operazioni chirurgiche effettuate direttamente ai medici non risolverebbe il problema. Quanto a medici potrebbero scegliere tra diverse strutture secondo me si creerebbero delle lobby a scapito anche degli enti. Temo che il sistema sanitario futuro sarà sempre più privato (polizze assicurative comprese).
marco
Il problema esiste ma sono convinto che remunerare direttamente i medici invece delle strutture private non sia la soluzione. Invece dei manager ci saranno dei medici strapagati che gireranno con le borse piene di soldi che negoziano direttamente con il politico di turno (probabilmente in alcune realtà è già così). E’ l’amministrazione pubblica che deve essere in grado di controllare l’attività e la remunerazione delle strutture private. Esistono dei sistemi che misurano l’appropriatezza delle prestazioni; le regole e le norme per accedere nelle strutture private e controllare l’attività ci sono già, basta applicarle. Le tariffe sono stabilite dalle Regioni ed è loro compito regolarle e verificarne la tenuta rispetto ai costi delle prestazioni. Si sa che i privati erogano solo le prestazioni con margini di utile, e i margini in certe branche sono sicuramente notevoli. Sono le amministrazioni regionali che devono controllare e verificare tutto questo; gli strumenti e le norme esistono già, basta applicarli. Per cominciare basta porre una semplice domanda: le prestazioni fatturate dai privati e pagate dalle ASL vengono controllare se sono state effettivamente erogate?
marco
Più che non avere senso, tornare alla gestione totalmente pubblica, è praticamente impossibile. Le strutture private stanno in piedi perchè sono le Regioni o lo Stato a finanziare la loro attività, soprattutto per quanto riguarda gli ospedali privati. Tornare al pubblico vorrebbe dire acquistare queste strutture o imporgli la chiusura (come?). La questione è molto delicata, perchè quando l’ente pubblico decide di cedere una fetta di attività al privato, è difficilissimo tornare indietro, o comunque rilanciare l’offerta per le stesse prestazioni nella stessa area geografica. Quindi più si allarga il privato e più il pubblico dovrà ridimensionarsi.
epifanio nicosia
Il trasferimento di potere sarebbe relativo. Operando i medici nelle cliniche ne subirebbero il potere essendone dipendenti e soggetti deboli. La mia proposta è invece diversa. Per migliorare la sanità pubblica bisogna prima di tutto agire su di essa. Aumentando la produttività e la operatività h.24. Le attrezzature verrebbero ammortizzate in breve tempo ed utilizzate al massimo. Bello un ospedale che fa radiografie ed esami alle 19,00 di sabato 24 dicembre? Ovviamente i medici che operano in ospedali pubblici dovrebbero essere dediti al servizio pubblico, quanto meno a maggioranza dei propri guadagni e del proprio tempo di lavoro, e non potrebbero fare concorrenza allospedale stesso. Come qualsiasi lavoratore. Solo a titolo desempio, non mi posso mettere in ferie per fare unoperazione che mi fa guadagnare 50.000 euro. Potrebbero poi essere create delle strutture private anche parzialmente e/o associazioni di professionisti in cui realizzare quel trasferimento di potere, di cui parla il professore, ai singoli medici, e dove i controlli vengano fatti in modo tale da garantire al 100% la necessità degli interventi sanitari. Ovvero intervento non necessario, intervento non pagato.
Valentino G.
Il problema è un altro: la convivenza nel sistema sanitario nazionale di un soggetto pubblico "puro", con un altro non privato, bensì "privatistico". Mi spiego. La sanità pubblica ha due obiettivi fondamentali: assicurare a "tutti" l’accesso alle migliori cure possibili e farlo, possibilmente, con la miglior efficienza economica dei costi. La sanità privata ne ha altri due: assicurare a tutti i "mutuati" le cure richieste e farlo, possibilmente, con la migliore efficacia dei guadagni, economici. Fa un uso privatistico di un servizio che è pubblico. Le assicurazioni sanitarie private in Italia sono pochissime, non esiste quindi il controllo dei costi e dell’appropriatezza delle cure che le stesse sarebbero interessate a fare nel caso un loro assicurato si rivolgesse a strutture sanitarie private. E’ chiaro che, a queste condizioni, non è possibile una conciliazione dei due soggetti in un sistema sanitario nazionale che è e rimane essenzialmente pubblico! Se non si lascerà scegliere ai cittadini tra un’assistenza pubblica ed una privata (vera), il problema rimarrà irrisolto. E i costi continueranno a lievitare come negli ultimi 20 anni. I costi dello Stato non dei privati eh!
antonello cini
Per frenare le spese eccessive nella sanità, ma anche possibili accordi fra ditte fornitrici e le persone incaricate delle scelte degli acquisti, necessitano fare riferimento al cui prezzo delle forniture legato a una fattispecie di principio attivo così come avviene per i medicinali generici. Con questo sistema, rimane ferma la diciamo la qualità, fissata dal principio attivo e é innescata una competizione alla fornitura sia esso medicinale o materiale in uso ospedaliero al ribasso. Così come avviene per il medicinale prescritto dal medico o sia esso il materiale richiesto dal primario, spetta a chi paga sia esso lassistito, per il medicinale e la regione o lo stato per il materiale e attrezzature fare la scelta in funzione del prezzo. Perché un meccanismo simile ai medicinali non applicarlo a tutti gli acquisti e attrezzature di materiale sanitario?
Dario Piersanti
Innanzi tutto appare indispensabile dotarsi di una rete di sanità pubblica che funzioni e funzioni bene. Che sia cioè capace di dare prestazioni necessarie e a migliori costi e miglior efficacia. Ove si riuscisse ad avere un tale sistema sanitario gli spazi per la sanità privata sarebbero annullati e la sanità privata sarebbe costretta a rivolgersi in modo diretto al cittadino e al sistema delle assicurazioni private luogo ove il controllo dellattività appare più efficace. Compito dello Stato (non della Regione) dovrebbe restare quello dei criteri da soddisfare per laccreditamento delle strutture e un controllo successivo sulla qualità delle prestazioni per la conservazione dellaccreditamento. Dico compito dello Stato e non delle Regioni nel senso che i criteri per laccreditamento non possono essere delegati alle singole Regioni ma debbono essere gli stessi per lintero territorio nazionale così come i controlli di qualità dovranno anchessi essere controlli nel rispetto di criteri anchessi generali per il territorio nazionale e non più affidati alle Regioni. Alle Regioni dovrà invece competere come già oggi avviene lorganizzazione e il controllo sulla sanità pubblica territoriale.
Sergio Moia
Perché non studiare una formula di rimborsi decrescenti all’aumentare del numero delle prestazioni richieste? Una struttura sanitaria ha, come ogni struttura produttiva, costi variabili e costi fissi. Ogni prestazione remunera sia gli uni, che gli altri. L’incremento delle prestazioni potrebbe incidere sulla diminuzione della quota destinata a remunerare i costi fissi e questo inciderebbe sulla convenienza ad incrementare in via artificiosa le prestazioni o comunque limiterebbe i costi per le regioni.
fernanda toffolon
L’esperieza che ho avuto con mia madre in una clinica convenzionata è stata a dir poco disastrosa, menefreghismo del personale infermieristico, noncuranza della parte medica e per finire una devastante infezione alla protesi procurata da un batterio penetrato in sala operatoria per tutto ciò è in corso un processo avviato per un risarcimento dei danni e vedremo quali saranno gli esiti. Solo in un ospedale pubblico poi ha ricevuto le cure adeguate per sistemare al meglio la situazione, ma lì il trattamento è stato totalmente diverso. Sono pienamente d’accordo che bisognerebbe potenziare il servizio sanitario pubblico aumentando il personale, perché nel pubblico ci sono già i presupposti di efficienza, competenza nonché di controllo.
edoardo fragale
La legge, in verità, esiste già. Non sa forse che le regioni determinano un budget per ogni singola struttura convenzionata, oltrepassato il quale nessuna remunerazione è riconosciuta al "privato"? Questo proprio allo scopo di evitare il fenomeno per cui il privato, fornendo un maggior numero di prestazioni sanitarie, aggrava gli oneri economici per il pubblico. Ai sensi di legge, invece, l’Amministrazione nulla deve al privato che sfonda il tetto di budget predeterminato. Il privato, sapendo in anticipo che nessuna remunerazione extra budget gli verrà riconosciuta, è tenuto per legge a non accettare la stipula del contratto di spedalità col paziente e a non erogare alcuna prestazione (cfr. ai sensi dell’art. 8-quater d.lgs. n. 502/1992 "La qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale a corrispondere la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies")