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Categoria: Conti Pubblici Pagina 53 di 102
In un recente articolo su lavoce.info, Francesco Daveri argomenta come, con lintroduzione delleuro, la spesa sanitaria sia cresciuta in modo sostenuto in tutti i paesi europei ad eccezione della Germania, vista un po come il benchmark del virtuosismo. La scelta della spesa sanitaria non è casuale. Siccome, sostiene lautore, la spesa per la salute non è influenzata dalla crisi, la sua crescita vigorosa nei paesi in difficoltà sta lì a indicare che è leccesso di spesa ad aver generato i conseguenti problemi del debito sovrano e non viceversa. Ne segue sembrerebbe lasciato implicito nellarticolo – che luscita dalla crisi richiede di tagliare la spesa pubblica nei paesi in difficoltà, a partire da quella sanitaria, per poter ridurre le imposte e rilanciare così, via stimolo allofferta, la crescita europea.
SANITÀ, PRESUNTA COLPEVOLE
È la scelta della componente spesa sanitaria come principale colpevole dei problemi italiani a lasciar perplessi. Intendiamoci, che la spesa sanitaria italiana (come quella della maggior parte dei paesi, inclusa la Germania) sia piagata da inefficienze e sprechi è fuor di dubbio, ed è stato spesso messo in luce anche su queste colonne. Ma è il confronto adottato dallautore ad apparire non molto significativo.
Intanto, cè un problema di livello della spesa dietro i tassi di crescita: Daveri si concentra principalmente sul confronto dei tassi di crescita nominale della spesa, lasciando in secondo piano il livello di partenza. Se invece a questo si guarda, le conclusioni presentate nellarticolo cambiano radicalmente. Nel 1995 (primo anno disponibile per questi confronti) la spesa pubblica pro-capite per la salute era di 1.855 dollari (a parità di potere dacquisto) in Germania contro i 1.088 dollari in Italia (World Health Organization, luglio 2011); nel 2008 (ultimo dato disponibile) i livelli erano, rispettivamente, 2.837 dollari in Germania e 2.187 dollari in Italia. La spesa pro-capite pubblica per la sanità è dunque consistentemente più elevata in Germania che in Italia. Al massimo, i dati sulla crescita mostrano un qualche processo di convergenza, probabilmente un frutto della diffusione delle tecnologie mediche tra i diversi paesi. Dalla figura 1 si nota come i paesi a più bassi livelli di spesa allinizio del periodo sono anche quelli la cui spesa cresce maggiormente.
Naturalmente il confronto sul livello pro-capite è criticabile. Tutti, compresi i più poveri tra i poveri paesi del terzo mondo, vorrebbero una sanità di alto livello; il problema è se se la possono permettere. E se i tedeschi sono più ricchi degli italiani, avranno ben il diritto di spendere di più. Per affrontare il problema, guardiamo allora alla spesa sanitaria in rapporto al Pil. E qui cè una sorpresa: il settore pubblico italiano spende in realtà meno di quello tedesco (e francese) per tutelare della salute dei propri cittadini: 7 punti di Pil contro gli 8 dei tedeschi (figura 2). Non solo, ma nel decidere dove tagliare, uno dovrebbe anche porsi la domanda dellefficienza relativa della spesa. E qui cè una seconda sorpresa; secondo la World Health Organization, lItalia fa in realtà meglio della Germania, spende meno ma offre servizi sanitari migliori. Infine, un confronto sulla spesa sanitaria non è sensato se non si considera anche la componente della spesa privata per la salute. Potrebbe essere che spendiamo poco e facciamo meglio, perché in realtà ci paghiamo da soli i servizi, mentre in Germania è il settore pubblico a fare tutto il lavoro. Ma anche qui, terza sorpresa, le cose vanno esattamente allopposto. Come mostra la figura 3, in Germania la spesa privata è cresciuta di mezzo punto di Pil tra il 1995 e il 2008, mentre in Italia è rimasta sostanzialmente invariata (e più bassa rispetto alla quota tedesca).
UN COMPITO PER LA SPENDING REVIEW
Conclusioni. Ha ben ragione Francesco Daveri a dire che la spesa sanitaria sul Pil è cresciuta in Italia più che in Germania. Ma questo dipende tanto dallevoluzione del denominatore che del numeratore, ed è la crescita più bassa del primo in Italia a generare i nostri problemi attuali. Se la domanda è, poi, se ci possiamo permettere una spesa sanitaria così elevata, va notato che in rapporto al Pil è da noi più bassa, e in media più efficiente di quella di paesi comparabili. Dai dati riportati, appare comunque difficile sostenere che sia la spesa sanitaria la principale causa dei nostri guai e dunque quella su cui si dovrebbe intervenire in prima battuta.
Post scriptum. A scanso di equivoci, i dati riportati nellarticolo riguardano lefficienza e la spesa media delle regioni italiane. Il grande problema della sanità italiana è lenorme scarto esistente in termini sia di spesa sia di qualità dei servizi tra le Regioni italiane, con quelle del Centro-Nord che fanno meglio di quelle meridionali. È su questo che la spending review dovrebbe davvero intervenire. Buon lavoro, qui sì, commissario Bondi.
La Germania non è necessariamente il benchmark del virtuosismo fiscale. Ma è certamente il paese che con la sua reputazione di rigore e anti-inflazione ha consentito che, nel contesto di abbondanza di credito dellepoca, leuro portasse ad una riduzione dei tassi di interesse sul debito pubblico di tutti in Europa, anche di quello italiano. Dato questo punto di partenza, si può capire che i tedeschi siano attenti a come sia stato usato questo bonus dai vari paesi. Allinizio gli era stato raccontato che gli altri paesi quelli che avevano vissuto di svalutazioni – con leuro avrebbero fatto le riforme per guadagnare competitività. Invece, gli altri si sono consumati il bonus delleuro senza fare le riforme, mentre in Germania il cancelliere Schroeder le riforme le ha fatte (e la signora Merkel ne ha beneficiato). Per questo la Germania oggi è un benchmark.
Turati e vari lettori parlano di spesa sanitaria pro-capite e di come i livelli della spesa pro-capite siano più alti in Germania che altrove. Non sta scritto da nessuna parte che tutti i paesi debbano avere lo stesso livello di spesa sanitaria pro-capite: dipende dai gusti, dalle istituzioni e anche dalle possibilità dei vari paesi. Peraltro per il bilancio pubblico conta disgraziatamente la spesa totale, non quella pro-capite. E in questo periodo di tempo, in Germania, la spesa pubblica totale è aumentata molto meno che negli altri paesi europei. Ho scritto un precedente articolo sullargomento. Lo si può interpretare come si vuole, ma è un dato. E anche per questo dato che in Italia da mesi si parla della spending review. A me pare ovvio che questa spending review debba portare ad una riduzione della spesa pubblica, non a qualche pudico eufemismo come riqualificazione, redistribuzione e simili.
Ci sono poi alcune voci della spesa che sono aumentate più di altre e che sono anche quantitativamente più importanti di altre. I dati Eurostat dicono che, con leuro (dal 2001 al 2010), la spesa totale a prezzi correnti è aumentata del 30,6 per cento in Italia. Guardando alle varie voci di spesa, si vede che la voce di spesa aumentata di più rispetto al 2001 è quella per la difesa (+ 55 per cento; da 14 a 22 miliardi). Poi viene la spesa sanitaria con +50,6 per cento (da 72 a 118 miliardi). Poi vengono le spese sociali (+46 per cento, da 208 a 317 miliardi) il cui andamento ha certamente risentito degli aumenti di spesa semi-automatici indotti dalla crisi. Tutte le altre voci di spesa pubblica sono aumentate molto meno dellincremento medio del 30,6 per cento.
La spesa sanitaria è dunque una delle voci che è aumentata di più in Italia, il che motiva lattenzione dedicata al tema da me e – leggo – dal governo. Ci sono varie ragioni per questo, da me sinteticamente elencate nel mio pezzo. Non siamo il paese in cui la spesa sanitaria è aumentata di più, ma anche da noi è aumentata molto più che in Germania. Inoltre, guardare allandamento della spesa sanitaria è un test utile perché la spesa sanitaria non dipende dal ciclo ed è potenzialmente soggetta a shock simili tra paesi. Vuol dire che la spesa sanitaria dovrebbe andare in modo relativamente simile tra paesi demograficamente, socialmente e tecnologicamente simili come i paesi europei. E invece i dati di spesa indicano differenze molto grandi, il che deve farci riflettere, a mio avviso.
Infine, una volta stabilito questo punto, non ne consegue che si debbano fare tagli lineari (anzi!); del resto, non ho scritto ciò né in questo né in articoli precedenti (anzi!). Occorre guardare dentro alle varie voci di spesa, compresa quella spesa sanitaria, delle varie regioni e dei vari enti pubblici, stabilire da dove vengono gli sprechi e le ruberie che leggendo i giornali ancora prima delle statistiche pare abbondino, al Nord e al Sud, per ridurre la spesa pubblica complessiva.
Lungi dal risolvere la crisi, l’emissione di eurobond con gli attuali assetti politico-istituzionali europei comporterebbe più danni che benefici, sia dal punto di vista del rafforzamento delle democrazie europee, sia da quello strettamente economico. Darebbero il pessimo segnale di premiare governi che non seguono politiche fiscali rigorose, ponendo le basi per una spirale debitoria fuori controllo in tutta l’area. Per essere efficaci richiederebbero un cambiamento nell’architettura istituzionale europea. E dunque i tempi lunghi dell’approvazione di un Trattato.
Chi si oppone all’austerità fiscale sostiene che l’aumento della spesa pubblica e l’accumulo dei debiti pubblici successivi sono il risultato e non la causa della crisi attuale. Può allora essere utile guardare i dati di spesa per la sanità pubblica, che non dipende dalla crisi, ma da vari altri fattori, demografici in primo luogo. Questa spesa è aumentata in media del 50 per cento nell’area euro e solo del 26 per cento in Germania.. L’Italia ha fatto meglio di molti altri paesi, ma comunque peggio dei tedeschi. Un elemento di riflessione per la spending review europea e italiana in corso.
Da quando c’è l’euro, la spesa pubblica è letteralmente esplosa in tutti i paesi dell’euro zona tranne che in Germania. In alcuni casi (Spagna, Irlanda) l’esplosione è avvenuta insieme con e a causa della grande recessione 2008-09 che ha prodotto la necessità di salvataggi bancari, sussidi di disoccupazione, assistenza sociale ai nuovi poveri. E infatti chi si oppone all’austerità fiscale – il Nobel Paul Krugman, l’editor economico del Financial Times Martin Wolfe e molti economisti italiani – sostiene con qualche ragione che l’umento della spesa pubblica e l’accumulo dei debiti pubblici successivi sono il risultato piuttosto che la causa della crisi attuale.
LA SPESA PER LA SALUTE NON DIPENDE DALLA CRISI
C’ è però una voce della spesa pubblica che dovrebbe essere relativamente indipendente dalla crisi dell’economia: si tratta della spesa sanitaria. La sua evoluzione è infatti il risultato di vari fattori: prima di tutto della demografia, del prezzo dei farmaci e del costo della tecnologia necessaria per erogare i servizi sanitari oltre che dell’organizzazione del lavoro in campo sanitario e delle legislazioni nazionali. La crisi con la spesa sanitaria non c’entra. Guardare a ciò che è successo alla spesa sanitaria è dunque utile per capire in che senso e quali paesi dell’eurozona – esposti più o meno a simili trend di invecchiamento della popolazione e al progresso tecnologico in campo farmaceutico e medicale – sono stati un po’ troppo generosi con le loro spese. I dati rappresentano utili elementi per la spending review europea (e italiana) oggi in corso. E i dati sulla spesa sanitaria parlano chiaro. Come si vede nelle figure 1 e 2, i numeri per la sanità tendono a riprodurre i trend della spesa complessiva. Dal 2001 fino al 2010, la spesa sanitaria nelleurozona è aumentata del 51 per cento in euro correnti, corrispondenti a un aumento di poco più di un punto in percentuale sul Pil. Nello stesso periodo di tempo, la spesa sanitaria tedesca è aumentata solo del 26 per cento (+0,5 in percentuale sul Pil tedesco: dal 6,7 al 7,2 per cento). Nel resto dell’eurozona senza la Germania, la spesa sanitaria è invece aumentata del 64 per cento (+1,3 per cento sul Pil degli altri 16 paesi, dal 6,3 al 7,6 per cento). Nei paesi oggi sull’orlo del default, la spesa sanitaria è aumentata del 128 per cento in Grecia (+2,4 in percentuale sul Pil), del 96 per cento in Spagna (+1,4 in percentuale sul Pil), dell’83 per cento in Irlanda (+2,3 sul Pil) e solo del 40 per cento in Portogallo (+0,6 sul Pìl). In Francia la spesa è aumentata del 42 per cento, cioè di poco meno di un punto in percentuale rispetto al Pil.
LO SPAZIO PER I TAGLI DELLA SPENDING REVIEW
E in Italia? La spesa sanitaria italiana, oggi al centro dell’attenzione della spending review del governo, è aumentata meno che nell’eurozona ma due volte più che in Germania, con un aumento del 50 per cento dal 2001, salendo dal 6,3 al 7,6 per cento del Pil (cioè di 1,3 punti). Tutto ciò mentre la frazione di persone anziane (sopra i 65 anni) in Italia e Germania è la stessa: 21 per cento del totale. Non c’è dubbio che dieci anni fa, in Italia e nel resto dell’Europa, la spesa pubblica sanitaria fosse più bassa che in Germania. Ma la crescita della spesa sanitaria degli ultimi dieci anni in presenza di simili shock demografici e tecnologici è un dato difficile da smentire. Buon lavoro, commissario Bondi.
Figura 1: Crescita della spesa sanitaria (in euro correnti) nei paesi europei, punti percentuali
Figura 2: Aumento della spesa sanitaria nei paesi europei (in percentuale sul Pil)
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Il recente (bell’) articolo di Francesco Daveri su lavoce.info sostiene due principali tesi. La prima è che le recenti elezioni in Europa mostrano una tratto comune: la rivolta di ampi settori dell’elettorato europeo, soprattutto in Francia, Grecia, ma anche alle amministrative italiane e tedesche, contro la (auto) condanna all’austerità permanente voluta dalla Signora Merkel, e codificata nel Fiscal compact. La seconda è che esistono poche alternative al Fiscal compact, visto che a protestare di più sono proprio i paesi che, in termini di spesa pubblica, hanno “razzolato” male (peggio dei tedeschi). Sul primo punto, rilevo che le principali novità politiche delle elezioni in Italia ed in Francia, Grillo e Le Pen jr, non mi sembrano facilmente riconducibili all’austerity del Fiscal compact, quanto invece ad una protesta contro l’establishment della politica (Sarkozy in Francia e la Casta da noi) incapace e, spesso, corrotto. Diverso il caso della Grecia. Sul secondo punto, osservo che i dati riportati nell’articolo, la spesa pubblica rapportata al Pil ed la spesa “nominale” (espressa cioè in euro correnti) vanno interpretati con cautela. Circa il rapporto spesa/Pil, l’evidenza empirica (molto controversa) suggerisce che contrazioni della prima provocano una riduzione più che proporzionale del secondo (un moltiplicatore superiore all’unità), come i recenti casi della Grecia e dell’Italia indicano abbastanza chiaramente. Dunque un aumento del rapporto spesa/Pil potrebbe semplicemente avverarsi anche quando i tagli aggravano la recessione. Ancor maggiore prudenza va mostrata nell’interpretare le variazioni in termini nominali. È noto che l’origine degli attuali squilibri all’interno dell’Europa sia da ricercare nella perdita di competitività dei paesi periferici nei confronti della Germania. La Figura 1 riporta l’andamento dei prezzi al consumo in Germania (linea blu), Grecia (rossa) e Spagna (gialla).
In questi ultimi due paesi, tra il 2000 ed il 2010, i prezzi sono aumentati rispettivamente di 16 e del 23 punti percentuali più che in Germania (1). Se allora si vuole vedere quali stati europei hanno accresciuto/tagliato i propri servizi ai cittadini, occorre correggere i dati della crescita della spesa nominale per l’inflazione. Così facendo si ottiene la Figura 2. Questa mostra che, grazie alla moderazione dei prezzi, tra il 2000 ed il 2009 la Germania è stata in grado di accrescere la spesa pubblica ben più che Spagna e Grecia (circa 20 punti percentuali di crescita reale in più). La figura mostra anche altri due aspetti importanti: dopo il 2009, i tagli in Grecia sono stati durissimi, circa il 30 per cento in termini reali. Dunque è la risposta degli elettori è comprensibile. Inoltre, a partire dal 2009 La Germania ha effettuato tagli di spesa superiori ai 20 punti percentuali in termini reali. Sta tutta qui l’ottusità del Fiscal compact: imporre corsetto recessivo per tutti, anche a chi non ne ha bisogno, aggravando le difficoltà di tutti.
(1) Questi numeri in realtà sottostimano la perdità di competitività in Spagna e Grecia. Essa andrebbe misurata confrontando i soli prezzi dei beni non commerciabili (cioè dei prezzi dei servizi privati che non sono scambiati sul mercato globale). Questi sono cresciuti più di quelli al consumo in Grecia e Spagna, mentre sono cresciuti meno in Germania. Dunque si sovrastima la spesa reale in Spagna e Grecia e si sottostima quella tedesca
È una nota un po’ criptica: sarebbe bene chiarire, perché non viene spiegato, comè il prezzo dei beni non commerciati non traded. Forse un indice dei prezzi dei servizi privati? Si potrebbe usare un indice dei prezzi dei servizi privati o un indicatore dei salari pubblici, seppure anche questultimo metodo non sia del tutto adatto, in quanto poi i beni pubblici vengono spesso finanziati in deficit inficiando la proporzionalità tra salari e “prezzi al cliente”. Insomma, si tratta di un problema spinoso. Penso che usare le grandezze nominali, eventualmente deflazionate sul Pil nominale, sia la cosa migliore per evitare problemi metodologici. Per la Spagna la perdita di competitività spiega solo una piccola parte del differenziale di spesa tra Germania e Spagna: +71 per cento in termini nominali. I prezzi dei servizi pubblici greci, invece, aumentano di più anche perché i greci sono più corrotti dei tedeschi (come succede da noi con gli appalti, i Mondiali di calcio e le Olimpiadi). Quindi laumento dei prezzi è in parte spiegato dal peggioramento della qualità del servizio. Peggioramento di qualità che bisognerebbe sottrarre dalle quantità. Anche per questo, se non si riesce a distinguere bene tra prezzi e quantità, le grandezze nominali forniscono qualche utile indicazione.
E UNA PRECISAZIONE
di Paolo Manasse
Nel mio pezzo di commento ho semplicemente dedotto dal tasso di crescita nominale della spesa l’inflazione dei prezzi al consumo. Questo verosimilmente sovrastima la crescita dei prezzi nella pubblica amministrazione (che produce servizi non tradables) in Germania, dove i prezzi al consumo crescono meno che altrove, e viceversa sottostima la crescita dei prezzi in Spagna e Grecia, dove i prezzi al consumo salgono più che altrove, e dunque più dei tradables. Quindi gli andamenti del grafico in effetti tendono a sottostimare la spesa pubblica in Germania e sovrastimarla in Spagna e Grecia. In altre parole se avessi avuto a disposizione indicatori migliori con cui deflazionare i valori nominali, la spesa in Germania sarebbe risultata ancor più alta e quella in Spagna e Grecia ancor più bassa.
Poi se negli ultimi anni la corruzione sia aumentata in Grecia (se è rimasta alta ma costante non ci sarebbero effetti) è difficile stabilirlo, ma credo non sia ovvio.
Paesi caratterizzati da elevati livelli di debito pubblico registrano anche una ridotta crescita economica. La correlazione tra debito e crescita è spesso utilizzata come argomento a favore di una politica fiscale restrittiva. Tuttavia, non è chiaro se sia l’elevato debito pubblico a provocare un rallentamento della crescita economica o viceversa. Uno studio recente mostra che non esiste alcuna evidenza a sostegno dell’ipotesi secondo la quale il debito pubblico provoca una riduzione della crescita economica.