La spesa sanitaria pubblica di un paese dipende dal suo Pil. L’Italia non cresce, ma pur con meno risorse il nostro sistema sanitario nazionale ottiene comunque risultati migliori di altri. Un suo piano di rilancio richiede però scelte politiche precise.
La spesa sanitaria dipende dal Pil
In questi giorni di epidemia, politici, opinionisti e gente comune vanno ripetendo che in Italia si spende troppo poco per la sanità, che il sistema è sottofinanziato rispetto a Francia e Germania e che le attuali difficoltà derivano dai troppi tagli di spesa, di personale e posti-letto operati nell’ultimo decennio. Mezze verità, diventate ormai luoghi comuni, che nascondono una verità molto più semplice, ma amara: lo stato può spendere per la sanità, come per l’istruzione, la ricerca e tutto il resto, in proporzione alla “ricchezza” prodotta ogni anno dall’economia nazionale. Sono i vincoli macroeconomici, prima ancora che di bilancio pubblico, a determinare il finanziamento del Ssn. Nell’ultimo decennio (2010-2019) l’economia italiana, in termini reali, è cresciuta solo dello 0,6 per cento (-4,1 e +4,9 per cento nei due quinquenni) e dunque non si potevano pretendere maggiori finanziamenti. Ma è nelle difficoltà che si rivela anche la forza del nostro servizio sanitario.
Se un bulgaro – o un rumeno – affermasse che la sua sanità è sottofinanziata rispetto all’Italia (308 e 388 euro pro capite rispettivamente contro 1.864 euro), mostrerebbe di non comprendere che è l’arretratezza del suo paese la vera causa della minore spesa. E che dire di un rigorista italiano che, nei primi anni Duemila, avesse sostenuto la necessità di tagli alla spesa sanitaria, perché superava quella di Giappone e Regno Unito?
A quanto dovrebbe ammontare, dunque, la spesa sanitaria pubblica di un paese? Sono i 5.995 euro pro capite della Norvegia (il massimo mondiale), i 4.357 della Svezia, i 3.443 della Germania o i 2.993 della Francia? Non esiste una risposta univoca. A livello teorico la risposta è che lo stato dovrebbe spendere fino al punto in cui l’utilità marginale dell’ultimo euro speso in sanità eguagli quella dell’ultimo euro speso per istruzione, difesa, giustizia e così via. La regola, però, non è suscettibile di quantificazione pratica e non resta che affidarsi al confronto con i “vicini di casa”, i paesi simili al nostro per dimensione, sviluppo economico o comunità istituzionale: i paesi dell’Unione europea o dell’Ocse.
Il confronto con gli altri paesi
Il semplice confronto sui livelli di spesa pro capite non offre, tuttavia, nessuna indicazione politica: se nel grafico a barre si guarda a destra, ai paesi che spendono più dell’Italia, si sosterrà che il nostro paese è sottofinanziato e deve spendere di più; se si guarda a sinistra, si troveranno motivi per tagliare la spesa e i suoi sprechi. Per rispondere alla domanda, serve una correlazione tra il livello di spesa sanitaria e una o più variabili esplicative, prima fra tutte il Pil nazionale. Nella tabella 1 sono riportati i dati del confronto con i paesi dell’Unione europea e quelli degli Usa, per un quadro più generale.
Nel 2017 i 28 paesi dell’Ue avevano speso per la sanità, pubblica e privata, 1.511 miliardi di euro, per una popolazione di 513 milioni di abitanti, quando nello stesso anno gli Stati Uniti avevano speso ben 3.324 miliardi di dollari (2.943 miliardi di euro) per una popolazione di 325 milioni di abitanti (dati Eurostat e U.S. Department of Health). In termini pro capite, l’Ue aveva speso 2.947 euro e gli Stati Uniti tre volte tanto, 9.050 euro (10.224 dollari). In percentuale al Pil significa il 9,8 per cento in Europa contro il 17,1 per cento negli Usa. Nell’Ue la sanità pubblica incideva per l’85 per cento della spesa totale, mentre negli Usa per il 51 per cento, ma in valori pro capite la spesa sanitaria pubblica americana superava quella europea (4.600 contro 2.258 euro), collocandosi al secondo posto a livello mondiale – e questo per coprire solo il 34 per cento della popolazione (gli assistiti da Medicare, Medicaid, Chpi, Va).
L’Europa si conferma come la culla del welfare state e l’Italia, con il 74 per cento, si piazza sui valori più alti. Esiste tuttavia una forte variabilità nella spesa pro capite, che passa da un minimo di 303 euro in Bulgaria a un massimo di 4.357 in Svezia. I paesi del Nord Europa, più ricchi, presentano indici di prezzo dei beni e servizi sanitari più alti (Danimarca 1,39) di quelli dell’Est (Romania 0,48), per cui in termini di standard di potere d’acquisto, le differenze di spesa si attutiscono: ad esempio, i 388 euro di spesa della Romania acquistano un paniere di beni e servizi che vale 809 euro, rispetto alla media europea di 2.258 euro.
La figura 1 mostra una relazione molto stretta (R2= 0,8007) tra livello di spesa pubblica pro-capite e Pil pro-capite (nominali).
L’Italia, con un reddito di 28.690 euro e una spesa di 1.864 euro figura come l’ultimo dei paesi più sviluppati o il primo di quelli meno sviluppati e si colloca in coincidenza quasi perfetta con il punto sulla retta interpolante. In termini di politiche significa che l’Italia spende una cifra compatibile con il suo attuale livello di sviluppo economico. Potrà avere una spesa sanitaria come la Francia e la Germania se e quando il suo Pil arriverà a 35 o 40 mila euro.
Il grafico suggerisce, inoltre, che nove paesi sopra la retta interpolante – i più ricchi – sono, da un lato, i più generosi nell’erogare i benefici (per esempio, spese per long-term care, prodotti omeopatici) ma, dall’altro, soffrono di un probabile eccesso di spesa, dovuto a molte cause: maggiore presenza di privato profit, elevato numero di addetti e di posti-letto ospedalieri, prezzi più alti dei farmaci e delle prestazioni sanitarie e forse anche minore efficienza produttiva dei servizi sanitari.
Rimane però un’ultima domanda fondamentale: i paesi che spendono più dell’Italia hanno anche migliori performance o migliori outcome (esiti) di salute? Spendere di più non significa, di per sé, ottenere migliori risultati. L’Italia, infatti, dimostra migliori performance di molti paesi più ricchi, pur spendendo meno. È prima nell’Ue per mortalità prevenibile (151 decessi per 100 mila abitanti contro 215 della Germania, 184 della Francia, 211 del Regno Unito), in ottima posizione per mortalità evitabile nelle strutture sanitarie (93 decessi evitabili per 100 mila abitanti contro 116 della Germania e 117 del Regno Unito), per mortalità infantile (2,8 per 1000 nati vivi contro 3,4 in Germania, 3,7 in Francia, 3,8 nel Regno Unito e, in generale, per la speranza di vita (83,4 anni contro 82,7 per la Francia, 81,2 per il Regno Unito e 81 per la Germania). È prima nell’Ue per sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi in tutti i tipi di tumore (63 per cento contro il 57 per cento dell’Ue).
Certo, ci sono anche zone d’ombra in Italia, ci sono il Nord e il Sud, la burocrazia, le liste d’attesa, la corruzione, gli sprechi, ma ciò che emerge da questi rapidi confronti è che a segnare un distacco con le performance di altri paesi è la globalità del nostro Servizio sanitario nazionale (è forse l’unico a includere la veterinaria e uno dei pochi a fare prevenzione) e la qualità delle risorse umane – professionalità, know-how, dedizione, scuola medica – piuttosto che il loro numero. In altri termini, è la capacità di “rendimento” del sistema, il suo saper trasformare i (pochi) soldi dei finanziamenti in risultati di salute.
La strada per il rilancio
Tutto bene dunque? Dopo il risanamento finanziario dell’ultimo decennio (2008-2018), il Sistema sanitario nazionale avrebbe necessità di maggiori finanziamenti e di risorse umane per un rilancio. La strada maestra è la crescita del Pil. Ma è un sentiero stretto e impervio, perché vi sono altri due “vincoli” di bilancio, che molti paesi dell’Ue non hanno: la maggiore spesa per interessi sul debito pubblico (3,9 per cento del Pil contro 1,9 della Francia e 1 della Germania) e per pensioni (15,8 per cento del Pil contro 14,9 della Francia e 11,9 della Germania).
Se, per ipotesi, l’onere degli interessi fosse pari alla media europea, l’Italia potrebbe contare su 35 miliardi aggiuntivi per la sanità. Per incrementare i fondi al Ssn l’Italia ha di fronte a sé quattro possibili strade: i) rilanciare la crescita economica, ii) finanziare la spesa sanitaria in deficit o con l’aiuto del Meccanismo europeo di stabilità, (iii) diminuire lo spread e l’onere degli interessi sul debito pubblico, (iv) ridurre l’enorme evasione fiscale. Quale sceglierà il governo?
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Vittorio Mapelli è stato professore di Economia sanitaria presso l’Università degli studi di Milano. È stato socio fondatore e presidente dell’Associazione Italiana di Economia Sanitaria. Ha collaborato con l’Ocse, l’Oms e la Camera dei Deputati.
Pippo Calogero
Quando leggo che siamo gli unici al mondo a fare qualcosa, non penso che siamo i migliori, ma i più fessi. La spesa sanitaria pubblica per gli animali da affezione è evidentemente qualcosa che non ci potremmo permettere e che, in un sistema di risorse finito, ne sottrae alla cura degli esseri umani. Purtroppo gli italiani vivono in una condizione infantile in cui sono convinti che le risorse a disposizione siano potenzialmente illimitate, se solo si potessero verificare condizioni irrealistiche o surreali, come il recupero integrale dell’evasione fiscale o la monetizzazione infinita del debito. E la nostra classe dirigente, invece di correggere questo stato delle cose, se ne approfitta, cavalcandolo per ottenere il consenso.
Henri Schmit
Bellissima carrellata macro! Mi domando se c’è qualcuno, o meglio: se c’è qualche consenso fra esperti della sanità (PA stato e regioni, accademia) su che cosa fare con i soldi che ora comunque arriveranno. I medici sono bravi. Vanno sentito, ma questo non è un compito loro. Sono preoccupato.
Amegighi
Leggendo l’articolo mi sono chiesto: come cittadino, io cosa sono ? Un numero (di tessera sanitaria) che deve andare all’Assemblea dei soci azionari e valutare (bene o male) il bilancio dell’Azienda ? Forse per questo che si parla di “Aziende Sanitarie” ? O sono un numero tra quelli che entrano nelle suddette Aziende per fare il tagliando, ed escono con il loro foglio in cui i controlli eseguiti sono “checked” ? O infine, sono un possibile “paziente” persona di cui ci si deve occupare perchè la “salute” è sancita dalla Costituzione ?
Proviamo a partire da quest’ultima definizione. Se la mia salute deve essere altissima preprogativa costituzionale, presumo che, a logica le famose Aziende di cui sopra dovrebbero essere sempre in perdita. Infatti, se il sistema funziona bene, dovrebbe essere prevalente la prevenzione, piuttosto che la cura, delle malattie. E, pertanto, dovremmo avere pochi ammalati.
E, allora, ecco la prevenzione. Come ? Sul territorio. Come ? In modo capillare e con uso sistematico della tanto abusata telematica (un ECG lo può fare chiunque con gli apparecchi odierni e la sua lettura è standard; lo può leggere anche un cardiologo cinese). La famosa medicina di territorio che forse ha fatto la differenza nell’approccio al Covid. Prevenzione vuol dire ad esempio ridurre l’inquinamento (è Sanità ?), aumentare i controlli (territoriali). A me sembra che nell’articolo di questo non si parli neanche, eppure questa dovrebbe essere la Sanità.
Rainbow
Il Pil non cresce anche perche’la domanda aggregata e’stata massacrata da 27 anni di avanzi primari (eppoi sostengono che l’austerita’in Italia non c’e’mai stata!). Dal 2010 il Pil e’cresciuto poco,ma anche la spesa primaria e’ferma in termini reali,lo sostiene proprio uno studio di Unicatti’diretto da Carlo Cottarelli,ma,nonostante queste evidenze, in Italia gli Economisti mainstream continuano a sostenere che la spesa,pur essendo ferma in termini reali,va tagliata ancora! Piu’tagli di spesa vogliono dire piu’austerita’,e meno crescita del Pil. Dopo la crisi finanziaria del 2009/10 e questa pandemia credo che dovremmo cominciare a mettere in discussione il paradigma macroeconomico dominante che ragiona solo in termini di supply-side politics!
Ettore Sabatino Paolino
Se la correlazione va fatta con Il Pil,allora l’indicatore che consente di comparare in maniera omogenea la Spesa Sanitaria di ciascun Paese con il suo Pil è,come qualsiasi altro macro indicatore aggregato di Finanza Pubblica(Defici,Debito,pressione fiscale,etc) il rapporto tra Spesa sanitaria e Pil. A me risulta che il rapporto tra Spesa Sanitaria e Pil in Italia è sotto la media UE.
Amegighi
Chiedo nuovamente scusa se reintervengo. Non sono un economista, mentre conosco molto bene la Sanità. Capisco il concetto della spesa e me ne rendo pienamente conto. Ma, non penso che in un’azienda si pensi prima di allocare i soldi e poi a quello che si fa per usarli. Non credo che un’azienda vada molto avanti così. Forse, prima bisogna sapere cosa si intende fare e poi pensare in che modo il progetto che si intende portare avanti va o può essere sostenuto economicamente. A me pare che in alcune regioni italiane colpite dal virus, si è pensato troppo a come tagliare e poco a cosa fare. E così si è tagliato nel punto sbagliato del sistema. Bellissimi reparti e poco territorio. Può essere stata una scelta sbagliata, forse neanche voluta o pensata, ma semplicemente originata da una logica si puro e semplice bilancio al di fuori di un ragionamento progettuale coerente.
E questo ragionamento progettuale dovrebbe partire dal concetto Costituzionale di una Sanità garantita a tutti i cittadini che non vuol dire solo e soltanto erogazioni gratis o a basso costo. Bensì un concetto che deve partire dal territorio innnazitutto per poi arrivare all’Ospedale (per carità aboliamo questi abominevoli termini di Aziende) come punto finale di una terapia o cura o diagnosi che non può più essere continuata o effettuata sul territorio. In tal modo l’Ospedale verrebbe anche inserito in un contesto di rete in cui il malato può essere meglio integrato.
Fabrizio Razzo
Ottimo articolo che fa giustizia della situazione sanitaria nazionale. L’ultimo aspetto indicato è quello citato dal buon Boeri in un suo twitt di qualche tempo fa : se gli evasori pagassero le tasse non ci saremmo trovati in difficoltà all’inizio della pandemia e magari sono proprio quelli che si lamentano dei presunti tagli alla sanità pubblica.
Stefania Gabriele
Mi pare che dal grafico emerga che la relazione tra spesa sanitaria pro-capite e PIL pro-capite non è lineare, ma sarebbe approssimata meglio da una parabola. I paesi più ricchi si staccano dalla retta interpolante seguendo una curva che diventa sempre più ripida (la quota di spesa sanitaria sul PIL infatti aumenta).
Sappiamo che la diatriba sull’elasticità della spesa sanitaria al PIL è ancora aperta. In un mondo che progredisce sarebbe plausibile un’elasticità superiore a uno, con una ristrutturazione dei consumi in favore dei servizi per la salute e un trasferimento di risorse verso la loro produzione, consentito dall’aumento di produttività nella manifattura (morbo dei costi di Baumol). Ma l’Italia si pone tra i paesi più avanzati e quelli più deboli. Si tratta allora di capire se il nostro termine di paragone non sono più Francia, Germania e Regno Unito, come quando si giocava alla classifica del PIL più alto, ma Grecia, Spagna e Romania, nel qual caso è vero che spendiamo “il giusto”. Ci si dovrebbe anche chiedere quanto il livello del PIL dipenda dalle politiche restrittive adottate negli scorsi anni, anche in sanità.
Concordo sul fatto che, secondo i dati disponibili, il SSN, in comparazione internazionale, ha un buon rapporto costo/efficacia e pochi sprechi. Tuttavia i tagli hanno creato tensioni gravissime, e l’epidemia ha travolto il sistema. Restano alte le diseguaglianze di salute. E infatti in definitiva concordiamo sulla necessità di un rifinanziamento
toninoc
Per rispondere alla domanda presentata da titolo dell’articolo è sufficiente seguire gli SCARICABARILE dei rispettivi responsabili delle Sanità Regionali e Nazionali sulle RESPONSABILITA’ di tantissimi decessi dovuti alla pandemia ancora in atto ed in qualche regione ANCORA FUORI CONTROLLO. In sintesi, penso che troppi finanziamenti siano andati alla Sanità privata a scapito della Sanità pubblica. La Sanità privata, inseguendo la sua logica vocazione al profitto, interviene quasi esclusivamente su problematiche costosissime lasciando quelle meno redditizie alle strutture pubbliche. Le risorse economiche andrebbero riversate tutte sulle strutture pubbliche ed i privati dovrebbero AUTOFINANZIARSI. Non capisco perché le tasse dei cittadini (quelli che le pagano) debbano andare, per quanto di eccellenza, a strutture private che costano carissime al sistema Sanitario Nazionale. Le eccellenze ci sono e potrebbero essercene molte altre nelle strutture pubbliche statali finanziate con i TANTISSIMI MILIARDI DI EURO PAGATI ALLA SANITA’ PRIVATA.
Sale
Dall’analisi dei dati appare lampante quanto un sistema sanitario largamente pubblico sia più efficiente di uno prevalentemente privato come quello americano (costa il triplo pro capite). Chiaramente servono dei correttivi per fare un paragone più corretto, però l’indicazione è chiara, ridurre le privatizzazioni migliora il rendimento