È davvero possibile tagliare la spesa sanitaria senza compromettere i servizi erogati ai cittadini? Negli ultimi anni si è fatto ricorso a diversi strumenti, ma sono mancate le azioni strutturali e la capacità di investire sui processi di cambiamento e le competenze dei funzionari pubblici.
I 3 MILIARDI CHIESTI ALLA SANITÀ
Archiviata la stagione della spending review, si è tornati per un attimo al più tradizionale appuntamento dei tagli autunnali, in particolare quelli alla sanità. Il tema sembra essere stato momentaneamente archiviato dall’aggiornamento del Documento di economia e finanza presentato il 30 settembre dal Governo, ma la domanda se sia possibile comprimere la spesa senza compromettere i servizi resta.
Il contributo richiesto al settore dai tecnici di via XX Settembre era stato quantificato in circa 3 dei quasi 110 miliardi a disposizione del sistema sanitario nazionale. A prima vista, il 3 per cento non sembra essere un grande sacrificio. Tuttavia, come si può osservare dal grafico, escludendo le voci “servizi sanitari” e “personale”, il perimetro di spesa “immediatamente” aggredibile si restringe a circa 30 miliardi di euro. Sono forniture e servizi che vanno dai farmaci ai materiali diagnostici, ai camici per medici, ai servizi di pulizia, mensa, calore e manutenzioni. Recuperare 3 miliardi, in questo caso, equivarrebbe a un taglio di quasi il 10 per cento.
Fonte: elaborazione dell’autore dati Siope, prezzi correnti
QUANTO ABBIAMO RISPARMIATO FINORA?
Le soluzioni adottate nel recente passato sono state di tre ordini 1) centralizzazione degli acquisti; 2) adozione di costi standard 3) possibilità di rinegoziare i contratti.
La centralizzazione, cioè la concentrazione in capo a una Asl/Ao capofila o a un ente dedicato (cosiddetta centrale d’acquisti) della funzione acquisti, punta a sfruttare il potere di mercato del pubblico (grandi contratti = migliori condizioni/sconti) e a cercare economie di scala nella gestione di acquisti e di specializzazione del personale. Nonostante si tratti di mercati complessi, i provveditori economi sono chiamati, infatti, ad acquistare dai farmaci alle alte tecnologie, ed è difficile pensare che possano essere perfettamente preparati su tutto. Enti aggregatori della spesa potrebbero invece dotarsi di personale specializzato.
Non tutte le spese sono però centralizzabili. La centralizzazione presuppone la standardizzazione dei fabbisogni e dei processi di consumo. Forniture standard, come i farmaci, sono facilmente aggregabili. Lo stesso discorso applicato ai servizi, anche quelli all’apparenza più semplici come le pulizie, le cui specifiche (e costi) dipendono dal contesto in cui si svolgono, appare molto più complicato. La quantificazione dei risparmi effettivamente conseguiti, valutati da Consip in 4,6 miliardi di euro nel 2013, dovrebbe essere oggetto di un serio dibattito. Innanzitutto, fanno riferimento al prezzo unitario di aggiudicazione, quindi non al costo finale di erogazione della prestazione.
In secondo luogo, sul medio periodo la riduzione dei prezzi è asintotica (altrimenti avremmo prezzi uguali a zero).
In terzo luogo, finora la centralizzazione è stata limitata alle sole procedure di gara e non alla razionalizzazione della spesa e dei processi produttivi. La seconda linea di azione si ricollega alla prima. La definizione di costi standard richiede una classificazione univoca degli oggetti d’acquisto, dei contratti di fornitura (e quindi dei prezzi di acquisto) e dei processi produttivi con cui questi beni sono utilizzati per l’erogazione del servizio. In questo senso i prezzi standard dovrebbero essere intesi solo ed esclusivamente come dei benchmark, punti di riferimento su cui confrontarsi, e non un requisito formale stabilito ex lege.
Il terzo ambito d’azione era stato introdotto dal Governo Monti con l’articolo 15 comma 13 del Dl 95/2012, che aveva concesso la possibilità di rinegoziare unilateralmente i contratti applicando uno sconto del 5 per cento. I risultati sono stati scarsi in termini di risparmio e notevoli in termini di contenzioso amministrativo tra fornitori e aziende sanitarie, con sentenze favorevoli spesso ai primi. Rivedere la spesa non è un’attività “emergenziale”, ma implica intervenire (“passo dopo passo”) sui processi di acquisto e soprattutto sui processi “produttivi”. Occorre adottare azioni di sistema, politiche strutturali di ampio respiro, che fissino obiettivi chiari, dando allo stesso certezza di risorse e di regole.
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Associate Professor of Practice in Government, Health and Not for Profit presso SDA Bocconi School of Management.
Coordinatore del programma di perfezionamento Masan, management degli acquisti e dei contratti in sanità, Direttore del Corso Executive Fondi Comunitari.
Ricercatore dell’Osservatorio Masan
Professore a contratto di Project Management and Funding of International Programs, Università Bocconi.
EzioP1
Analisi fatte in passato dimostrano che gli acquisti standard possono evitare che gli stessi prodotti acquistati da una ASL costino 10 volte quelli acquistati da un’altra, anche se la scappatoia c’è ed è quella di differenziare in qualche minimo e insignificante particolare il prodotto da acquistare; le specificazioni dell’acquisto a prezzo variabile per quantità, per tipo di fornitore e per tipo di prodotto non giustifica questa differenza. Per quanto attiene alla spesa per i servizi sanitari, questa è gravata dall’uso delle attrezzature ospedaliere, oltre che per il servizio pubblico comune, anche per il sevizio “extra moenia”, con una differenza di servizio semplicemente assurda: attesa di mesi per il primo e di massimo qualche giorno per il secondo fatto a pagamento. La salute può permettersela chi può pagare. In questo modo si fa sì che le attrezzature siano scarsamente utilizzate e quindi a svantaggio della comunità che è tassata per la sanità. Non si dimentichi poi lo scarso utilizzo delle sale operatorie, limitato a poche ore giornaliere, mentre sarebbe possibile utilizzarle almeno per i doppio del tempo. Bisognerebbe introdurre un sistema di compenso agli ospedali sulle ore di utilizzo delle attrezzature, questo promuoverebbe il maggior uso e conseguentemente il maggior numero di interventi. Quanto sopra va ad incidere sulle spese farmaceutiche e su quella delle forniture che sono sì razionalizzabili.
Enrico Motta
L’articolo è dedicato soprattutto alle modalità di acquisto dei beni e servizi che servono in sanità, il che è comprensibile dato che l’autore è un economista. Io invece che sono un medico, vorrei aggiungere che ci sono anche spese contenibili che dipendono dalle scelte professionali nostre. Mi riferisco all’accanimento terapeutico, all’accanimento diagnostico, alla medicina difensiva, al calcolare il successo professionale sulla sopravvivenza nel tempo e non sulla qualità della stessa, all’impreparazione, e ad altri comportamenti dei medici. Insomma, ho visto e anche contribuito a spendere enormi ricchezze per allungare di pochi giorni o settimane la vita di malati infelici e inguaribili. Anche qui bisogna cambiare, non basta acquistare a prezzi ridotti, bisogna anche usarli bene dopo che sono stati acquistati. C’è da risparmiare cifre enormi; secondo me si potrebbero ottenere gli stessi risultati sulla salute della gente col 10- 20% in meno. Faccia Lei i conti.
Enrico
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Con tutto il rispetto, ma la mission dei medici è curare i pazienti (esseri umani), non porsi problemi economici. Al suo posto, sinceramente, considererei un successo essere riuscito a prolungare la vita di un uomo, anche solo di 1 ora, non uno spreco come sottointendono le sue parole (almeno nella mia interpretazione).
Questo non significa che non bisogna guardare all’aspetto economico, ma è compito di manager dedicati.
Maria Rosaria Di Pietrantonio
la Mission del medico è curare i pazienti e anche ugualmente porsi i problemi economici, le due cose sono allo stesso livello, non è un buon medico colui, per esempio, che fa una ottima diagnosi e prescrive una ottima terapia e poi non rilascia la ricevuta fiscale, un buon medico è anche un buon cittadino, altrimenti non è un buon medico. Un buon medico appunto è tale perché considera se sia o no utile una costosissima terapia che fa vivere male e morire peggio un paziente ma alcuni giorni dopo, con un costo per tutta la collettività, piuttosto che farlo morire serenamente nel suo letto naturalmente, perché sa che l’allungamento di pochi giorni di vita di un malato non è un successo della medicina ma spesso una imposizione delle case farmaceutiche, pensare a un medico avulso dai problemi economici del paese in cui vive mi fa inorridire.A partire dai mille aspetti della “questione” farmaceutica si possono fare ottimi risparmi per la collettività, vogliamo parlare di tutte quelle medicine che i governi comprano di sicuro e di cui si potrebbe fare a meno o perlomeno ridurre con prevenzione o stili di vita adeguati?il discorso è lunghissimo ma molto interessante, basta guardare i fatturati(enormi) delle nostre farmacie in cui dai dati IMS si evince che ancora oggi il 70% di tali fatturati sono i farmaci in fascia A cioè a carico dello stato ma senza libertà di scelta, sono quelli e solo quelli e il resto te lo compri.
Enrico Motta
Forse non mi sono spiegato, o Lei non ha capito, ma nel mio commento parlo di “ottenere gli stessi risultati sulla salute della gente”. L’accanimento terapeutico è solo uno degli aspetti. In realtà a noi è affidata una ricchezza da utilizzare, grande ma non infinita (a meno che la spesa sanitaria diventi una “variabile indipendente”) e non c’è mai una sola possibilità di scelta; dal farsi fare o no regali dalle case farmaceutiche in cambio di prescrizioni, al seguire o meno le linee guida, al chiedere una TAC per un mal di testa senza complicazioni, al fare una seconda linea di chemio senza prima informare il paziente sulle probabilità di riuscita. E l’elenco è infinito. Di sicuro, come ho sempre detto ai miei colleghi, se non scegliamo noi arriveranno i manager a fare i tagli, ma questi non potranno che essere di tipo lineare.
Enrico
Probabile che abbia capito male e non era mia intenzione fare polemica sterile, ma leggendo il Suo intervento mi è sembrato di cogliere un ragionamento sottile che subordinasse i diritti dellla persona ad essere curata al meglio, alla valutazione economica della cura in sè e della probabilità di riuscita, decisa non dal paziente correttamente informato ma dal medico stesso.
Per quanto riguarda l’intervento di Maria Rosaria di Pietrantonio: il caso che ha citato è limite, nella casistica ci sono anche terapie che non fanno vivere male e morire peggio, non solo, ma l’alternativa alle terapie costosissime non è detto sia quella di spegnersi serenamente.
Alla fine sempre deve prevalere il volere del paziente, nessuno può decidere per lui, o sbaglio?
Bruno
Concordo pienamente.
marcello
La spesa per la sanità pubblica al 2012 è si circa 111 miliardi, 1/3 delle spese correnti dello Stato (la spesa per debito in scadenza e interessi è il triplo. In termini di PIL l’Italia spende ormai il 9,2%, media OCSE 9,3%, a fronte di una spesa di Francia e Germania dell’11,6% e 11,3%,rispettivamente. Il numero dei medici x1000 abitanti è di 3,9 (media OCSE 3,2) il numero di infermieri è di 6,4 (media OCSE 8,8) e un numero di posti letto assolutamente basso di 3,4 a fronte di una media OCSE di 4,8. La durata media delle degenze in Italia è di 10,4 giorni, in Francia 6,7, in Germania di 7,8. Stato e qualità dei medici di famiglia. Condizione dei Pronto soccorso. Liste di attesa per esami specialistici. Credo che ogni riforma del sistema debba poggiarsi su tre pilastri riorganizzazione degli ospedali, prevedendo che le prestazioni diagnostiche siano svolte sull’intero arco della giornata, come avvieen in Francia e in altri paesi dell’OCSE, riorganizzazione dell’accetazione prevedendo uno screening competo in day-hospital in un giorno come avviene in Francia. Riorganizzazione del sistema dei medici di famiglia e pediatri in funzione di filtro, riconducendoli alle visite domicialiari, previste dai contratti regionali ma sporadiche, e a un serio lavoro di filtro per i ricoveri. Poi si può aprlare di costi standard ecc.
Kaspar Hauser
Verificare rimborsi a fronte di prestazioni effettivamente eseguite?
fortebraccio
Aggiungo un altro punto di vista: oltre ai costi standard per l’acquisto di beni si potrebbe avere dei costi standard amministrativi (ovverosia per numero di medici in organico)?
Facessimo così, limiteremmo sia il gigantismo che il nanismo di certe strutture, e ci eviteremmo assunzioni inutili.
L’ospedale della mia città ha dato vita ad un polo materno-infantile a 500 metri dal sito ospedaliero principale. Ed indovinate un po’… sono comparsi amministrativi nuovi, non trasferiti dalla vecchia struttura, proprio nuove assunzioni (ovviamente non parlo delle posizioni più basse, ma di quelle apicali ed intermedie della struttura).
Un’ultima cosa: per quanto odiosi, alcuni ticket scoraggiano i malati immaginari, gli accessi al pronto soccorso e gli esami specialistici inutili. Eliminarli incoraggia l’abuso delle suddette prestazioni.
gicu
Il Decreto Balduzzi prevede un massimo del sei per cento del personale amministrativo sul totale del personale. abbiamo delle Regioni che arrivano al 12 per cento e continuano ad assumere dirigenti e funzionari amiminstrativi a scapito di infermieri e medici con inevitabile contrazione dei servizi sanitari ai cittadini. Basterebbe incentivare le Regioni a raggiungere ed uniformare all’obbiettivo del sei per cento per risparmiare centinaia di milioni di euro. Un’altra possibilità è verificare l’esportabilità della riforma inglese in Italia che tende ad eliminare una serie di livelli burocratici.