Non è vero che la spesa sanitaria in Italia è diminuita negli ultimi anni. È però vero che il numero dei posti letto è nettamente inferiore rispetto a Germania e Francia, perché il loro costo è molto più alto. Ecco i fattori che spiegano la differenza.
La spesa sanitaria dal 2000 al 2018
Nelle ultime settimane di emergenza per il Covid-19 è stato più volte ripetuto che il Servizio sanitario nazionale si trova in emergenza anche a causa di importanti tagli finanziari che avrebbe subito. I tagli avrebbero portato a una forte riduzione dei posti letto. Tuttavia, la figura 1, che utilizza i dati del ministero dell’Economia e delle Finanze, mostra come la spesa sanitaria reale (cioè al netto dell’inflazione) sia stata sempre in crescita dal 2000 al 2010, per poi stabilizzarsi dal 2010 al 2018. Dal 2000-2018, è aumentata in termini reali del 58 per cento.
Figura 1 – Spesa sanitaria – Conto consolidato del Servizio sanitario nazionale
Fonte: Mef, Il monitoraggio della spesa sanitaria, Rapporti, anni 2017-2018
Analizziamo qui una quota del totale: la spesa per servizi ospedalieri. Dalla definizione Cofog consiste in quella per ricoveri ordinari e day-hospital per acuti, lungodegenze e riabilitazione, incluse le spese per il trasporto dei pazienti. È ragionevole considerarla come una buona approssimazione del costo totale dei posti letto, che sono per l’appunto finalizzati all’assistenza terapeutica, riabilitativa e di malattie di lunga durata. Quindi, si può ricavare un indicatore molto grezzo del costo per posto letto dividendo la spesa ospedaliera così definita per il numero totale dei posti letto.
I dati Eurostat indicano che l’incremento al netto dell’inflazione della spesa ospedaliera dal 2001 al 2017 è stato di circa il 90 per cento, superiore rispetto alla crescita dell’aggregato della spesa sanitaria. Sembra un dato in linea con altre nazioni europee a noi simili, come Germania e Francia, che hanno registrato aumenti della spesa ospedaliera rispettivamente del 105 e del 106 per cento nello stesso periodo.
Un altro fenomeno comune a Italia, Germania e Francia sembra essere la riduzione dei posti letto. In particolare, dai dati Ocse sappiamo che in Germania nel periodo 2001-2017 si sono ridotti dell’11 per cento, in Francia del 24 per cento e in Italia del 31 per cento (figura 2).
Quindi, il costo per posto letto dal 2001 al 2017 nelle tre nazioni è aumentato sia perché è aumentata la spesa per il servizio ospedaliero, sia perché è diminuito il loro numero totale. È ragionevole pensare, come afferma la Corte dei conti, che l’aumento generalizzato dei costi per posto letto possa essere dovuto all’adozione di tecnologie e farmaci avanzati, e quindi più costosi rispetto al passato, così come alle politiche di de-ospedalizzazione.
Figura 2 – Posti letto per 100 mila abitanti
Fonte: Ocse
Tre stati, tre costi diversi
In tutto il periodo considerato (figura 2), l’Italia ha comunque un numero di posti letto di molto inferiore a Germania e Francia. In particolare, nel 2017 per ogni 100 mila abitanti, il nostro paese ne ha 318, la Francia 598 e la Germania 800.
È anche vero che la spesa (depurata dall’inflazione) per servizi ospedalieri dell’Italia è nel periodo 2001-2017 sempre inferiore a quella di Francia e Germania (figura 3). Sempre nel 2017, in Italia la spesa è di 51 miliardi di euro, pari a circa la metà di quella tedesca (96 miliardi) e a due terzi di quella francese (83 miliardi).
Figura 3 – Spesa per servizi ospedalieri
Fonte: Eurostat
Tuttavia, il divario di spesa non spiega la straordinaria differenza nel numero di posti letto che l’Italia ha rispetto a Francia e Germania. Infatti, se rapportiamo la spesa per servizi ospedalieri al numero di posti letto nel 2017 otteniamo un valore di 138 mila euro per la Germania, 200 mila euro per la Francia e 260 mila per l’Italia.
La differenza dell’Italia con Francia e Germania potrebbe essere il riflesso di differenti dotazioni di addetti per posto letto. Sempre analizzando i dati Ocse, nel 2017 la quota di personale ospedaliero per posto letto risulta essere 2,06 per la Germania, 3,28 per la Francia e 3,25 per l’Italia. Quindi, il divario di spesa tra Italia e Germania può in parte essere spiegato dal divario nel numero di addetti per posto letto (che è di 1,19). Mentre per la Francia, la differenza è necessariamente spiegata da un maggiore costo degli altri fattori impiegati (medicinali, macchinari, appalti esterni) nel servizio ospedaliero.
Dati questi numeri, se in Italia un posto letto costasse come in Germania, ovvero 138 mila euro all’anno invece di 260 mila, potremmo disporre quasi del doppio di quelli che abbiamo oggi (260/138=1,88). Se costasse come in Francia, l’incremento sarebbe pari al 30 per cento rispetto alla situazione attuale (260/200=1,3).
Perché c’è tanta differenza di costo in stati che dovrebbero essere molto simili in termini di tecnologie adottate?
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Si è laureato in Economia all'Università Cattolica di Milano. Ha conseguito il Master in Economics a Louvain-la-Neuve e il dottorato in Economia Politica all'Università Federico II di Napoli. E' stato Marie Curie post-doc fellow alla LSE. Si occupa di temi di economia pubblica e political economy con particolare riguardo alla finanza locale. Ha insegnato all'Università Cattolica di Milano e all'Università di Novara e Ferrara. E' professore ordinario di Scienza delle Finanze presso quest'ultima Università e research affiliate presso l'IEB dell'Università di Barcellona. Ha svolto e svolge attività di consulenza per vari enti pubblici. È stato membro del comitato direttivo della Siep (Società Italiana di Economia Pubblica) per il periodo 2015-2021. È redattore de lavoce.info. @leonziorizzo su Twitter.
Assegnista di ricerca all’Università degli Studi di Ferrara, ha conseguito il dottorato in Economia e Management dell’Innovazione e della Sostenibilità presso le Università di Ferrara e di Parma. Si è laureato in Economia all’Università Cattolica di Milano. Ha svolto attività di ricerca presso Polis Lombardia ed è stato borsista presso l’Ufficio Bilancio del Consiglio regionale della Lombardia. Si occupa di temi di economia pubblica e contabilità pubblica, con particolare riguardo alla finanza locale e all’associazionismo intercomunale.
Giuseppe GB Cattaneo
Giusta osservazione
Silvano
Articolo e commenti interessanti , ma a questo punto come cittadino chiedo gentilmente di avere i dati spaccati per regione e poi discutiamo delle medie
Grazie
Rick
C’è forte eterogeneità nei costi tra le varie regioni, la media italiana è quindi un indicatore impreciso. Non conosco i dati sui costi per posti letto, ma mi vengono in mente due ipotesi che darebbero conclusioni ben diverse allo studio degli autori. Semplifico prendendo due regioni:
1) il costo per posto letto in Lombardia è pari all’analogo francese, mentre quello in Sicilia è molto più alto.
2) il costo per posto letto in Sicilia è pari all’analogo francese, mentre quello in Lombardia è molto più alto.
Nel primo caso, la spiegazione direi che sia l’inefficienza (in particolare i micro-ospedali tipici di quella regione – 57 strutture di ricovero pubblice per 10mln di abitanti in Lombardia, 67 per 5 milioni in Sicilia). Nel secondo caso, un diverso mix tra posti letto in terapia intensiva (ben più costosi) e posti letto normali oppure una diversa contabilizzazione dei costi.
stefano
Ci sono altre componenti di spesa che vanno valutate e nell’articolo non si dice se sono state scorporate .Ad esempio c’è una gran confusione sulle attvità ‘ambulatoriali’ ( cataratta varici .. ecc.. ) .In Italia Gli ospedali fanno un volume di attvità notevole di questo tipo , volumi che sono aumentati con la presa in carico .Quanto al fatto che per il Covid i letti non bastano , anche questa è una cosa che va verificata , purtroppo , facendo i conti su un paino pandemico che non c’è mai stato , in pratica …
Daniele
Ottimo articolo che mette l’accento sulla qualità della spesa e non sulla quantità assoluta. Lo stesso ragionamento potrebbe essere esteso anche alle altre funzioni chiave dello Stato (istruzione, pensioni, forze dell’ordine, forze armate..) e dovrebbe essere la giusta premessa per la discussione di come aumentare l’efficienza, usando al meglio le eventuali risorse che arriveranno (purtroppo, a debito) e che dovremo restituire.
Henri Schmit
Grande ricerca! Ricordo che il km di AV fra MI et TO costava – in assenza di gallerie! – se ricordo bene 3,5 (?) volte la spesa di un km di linea TGV in Francia. Bisognerebbe replicare l’analisi del costo dei letti per regione. Poi trarre le conclusioni politiche … per evitare che gli euro-aiuti finanzino altri sprechi come questi.
Giacomo Boschi
Che rapporto c’è fra il conto consolidato del SSN e il finanziamento dello stato del SSN? Lo chiedo perché in questo articolo prendono in considerazione il secondo, e trovano che al nettà dell’inflazione la sanità ha subito un taglio, non un aumento come qui rilevato, per gli anni 2010-2019 https://pagellapolitica.it/blog/show/627/i-tagli-alla-sanit%C3%A0-ci-sono-stati-oppure-no
Leonzio Rizzo
Non molta. Comunque noi rileviamo un aumento dal 2001 al 2018. Nel periodo dal 2010 al 2018 la spesa subisce anche dei tagli ma in media rimane costante.
Luigi
Tutto giusto, ma quando si parla di spesa ospedaliera , di preciso cosa si intende?? Le Asl hanno un settore sanitario ed un settore amministrativo. Quest’ultimo spesso, per ragioni politiche, ha succhiato risorse agli ospedali, alle corsie. Dentro la voce spesa sanitario, si dovrebbe indagare di più sul “dove” e sul “perché” la spesa è stata indirizzata per aumentare le scrivanie, ruoli dirigenzaili e diminuire personale medico di corsia.
Fabio Calamai
D’accordo con Lei al 100%
Armando Pullini
In Italia i posti letto sono la metà di quelli della Germania (e così i posti in terapia intensiva e rianimazione), ma costano il doppio…Come mai? L articolo non risponde a questa domanda, ma io penso che potrebbe (obbligo il condizionale) essere dovuto da una parte a vizi italici da terzo mondo fuori controllo, quali la corruzione, il clientelismo, la sudditanza ai poteri forti, mafiosi e non. Dall’altra a un rapporto malefico e perverso, comunque fortemente perdente con il privato sociale e sanitario.
Enrico Motta
Come riportato nell’ articolo, la spesa ospedaliera in Germania è 96 mld./anno, in Italia 51. Pur tenendo conto della diversa popolazione, non credo quindi che i “vizi italici da terzo mondo fuori controllo” spieghino la differenza. Ma in sostanza, le prestazioni nei due paesi sono molto diverse? Perché se nei due paesi si ottengono risultati simili a costi diversi, significa che uno è più efficiente dell’ altro.
Enrico Motta
Sulla “straordinaria differenza nel numero di posti letto” tra Italia, Francia e Germania andrebbero fatte analisi specifiche, non deduzione da numeri globali. Come è possibile che la G. abbia 2 volte e mezzo i posti rispetto a noi? A noi, che pure abbiamo delle carenze, non mancano certo una quantità di posti simile, lo dico dopo una vita di lavoro in ospedale. Forse i numeri della Germania comprendono anche quelli di altre strutture. Oppure,ma non credo, tengono i pazienti il doppio tempo in ospedale a parità di prestazione, così riempiono i loro 800 posti/100.000 ab.. Escludo anche che in Germania i posti letto siano dimensionati per affrontare epidemie finora sconosciute tipo Covid.. Quanto alla spiegazione degli alti costi per posto letto in Italia, non dipende certo dall’alto numero di addetti per posto letto; questo è semmai un effetto, non la causa. Un consiglio non richiesto, forse fastidioso: e’ meglio fare analisi sul campo che ragionare su numeri globali.
Alberto
Giustificare 120mila euro con un addetto più è effettivamente arduo.
toninoc
Chissà perchè in Italia tutte le spese pubbliche costano più care degli altri Paesi europei. Probabilmente negli altri paesi dove ai minori costi ci sono anche migliori servizi, non ci sono: corruzione, mafie, burocrazia, incompetenze diffuse, sopratutto nel “pubblico” e leggi e norme fatte per essere aggirate come in Italia. Troppo semplicistico? Forse….. ma purtroppo è la realtà.
Ezio Magi
Se i posti letto diminuiscono i pazienti che li occupano sono evidentemente più gravi e devono effettuare le procedure diagnostiche e terapeutiche in tempi più brevi, questo può, almeno in parte, spiegare i costi più elevati.
Niccolò Cusumano
Forse basterebbe leggere meglio le definizioni di COFOG e interrogarsi se sia giusto dividere per posti letto quando dentro la spesa ospedaliera per come è definita c’è molto alto. Facendo il vostro stesso ragionamento in Svezia (patria dello spreco notoriamente) la spesa per posto letto è di 540mila euro, in UK 765mila euro.
Leonzio Rizzo
Certo l’indicatore costruito, come detto nell’articolo, è molto grezzo, ma meglio di niente…. Resta il fatto che per Germania e Francia, per cui si utilizza la stessa definizione di spesa, ci sono le differenze commentate, che non necessariamente sono sprechi, ma che sicuramente richiedono ricerche più approfondite per capirne le determinanti.
Marco Triulzi
Darei per scontata una equivalenza di patologie, per tipo e tasso, nelle popolazioni di Francia, Germania e Italia, ove le conoscenze mediche e le tecniche assistenziali sono assimilabili. Se in uno Stato, come l’Italia, si induce normativamente ed economicamente la rete ospedaliera a ridurre continuamente e drasticamente la spesa complessiva, si possono trattare in ospedale solo i casi clinici più gravi, complessi e costosi, per un tempo individuale forzatamente ristretto. Dissimilmente, ove si trattano tendenzialmente in ospedale quasi tutti i malati, d’ogni gravità e senza ristrettezze temporali, la casistica complessiva risulta mediamente meno gravosa per terapia, assistenza e spesa. Verificando poi, nei due casi d’esempio, le spese per ricovero ospedaliero, ecc, risultano divergenze simili a quelle rilevate tra Italia e Germania. Chi più spende (potendolo) nella assistenza ospedaliera, meno risulta spendere per ricovero. Davvero è sorprendente?
Marco Sartirana
L’articolo purtroppo non considera che è la Germania ad essere un outlier nel contesto dei paesi OCSE. Molti altri paesi, che quasi sempre hanno una spesa molto superiore alla nostra, mostrano valori di posti letto/1000 abitanti molto simili se non inferiori all’Italia (Svezia 2.4; Danimarca 2.5; Regno Unito 2.6; Spagna 3.0; Italia 3.2).
Inoltre, è utile ricordare che in molti paesi tra cui l’Italia la riduzione dei posti letto è stata possibile: 1) aumentando il tasso di occupazione, 2) riducendo il tempo medio di degenza e 3) trasferendo a livello ambulatoriale (senza ricovero) molti di quei servizi sanitari che prima venivano erogati mentre il paziente era ricoverato. Per cui è evidente che i costi in termini di personale, acquisti di beni sanitari, ecc. non decrescono in misura direttamente proporzionale ai posti letto.
Approfondimenti e dati sui sistemi sanitari dei paesi OCSE (spesa per abitante, numero di medici e infermieri, degenza medie, ecc.) si possono trovare al capitolo 3 del Rapporto OASI 2017: http://www.cergas.unibocconi.eu/wps/wcm/connect/cdr/cergas/home/observatories/oasi+report+2017
A mio avviso quindi il costo per posto letto non è un indicatore sufficiente per fare analisi comparative. Non c’è dubbio che in Italia ci siano margini per ridurre alcuni sprechi, ma il dibattito dovrebbe piuttosto essere portato su altri temi più rilevanti, in particolare il sottofinanziamento del SSN rispetto agli altri paesi.
Vercingetorige
Scusi, viene a scrivere che in Italia ci sono margini per ridurre gli sprechi e poi parla di sottofinanziamento del SSN? Come dire: ci sono gli sprechi però parliamo d’altro, dei denari che mancano. Poi per carità, questo non sarà il miglior indicatore per discuterne, avrà migliaia di problemi sottolineati da altri commenti qui dentro, ma pone un problema tuttora irrisolto. Nonostante il corona.
Raffaello Hannuna
Quando il mio papà ha avuto la polmonite, a 91 anni, abbiamo fatto una lastra privatamente. Scoperta la pomonite, è finito in pronto soccorso, dove… gli hanno fatto un’altra lastra!!! Dopo pochi giorni di ricovero, dopo tutta una serie di esami, è stato mandato in una clinica convenzionata dove…. gli hanno fatto un’altra lastra, e ripetuti tutti gli stessi esami!!! Scommettiamo che in Francia ed in Germania questo non accade? Questa ridondanza di accertamenti quanto incide sul costo/letto rispetto alla Germania? 1,88?
Enza Caruso
Intervengo in quanto autrice da 15 anni della sezione Sanità del Rapporto sulla finanza pubblica italiana e del libro Salute e Economia con Nerina Dirindin. La sanità è un settore complesso e questi numeretti senza corrette informazioni non dicono assolutamente nulla. Si allarghi la finestra della spesa a tutti gli anni 90 per verificare quanto il SSN italiano soffra di sottofinanziamento (soft budget contraint con ripiani di debito ex post proprio nella parte ascendente della cura). Dal 2007 con i piani di rientro siamo nella fase hard budget constraint (spesa stabilizzata in valori reali, con penalizzazioni del mezzogiorno). I confronti tra i paesi devono tenere conto del tipo di sistema e i SSN sono più efficienti (spendono meno) di quelli assicurativi (quelli single payer (Francia) sono più efficienti di quelli multi payers (Germania)). La Germania notoriamente ha un efficienza tecnica strepitosa ma cattiva efficienza allocativa (cit. Busse). La legge della produttività non vale in sanità, vale la legge di Baumol: non è possibile suonare un quartetto di Brahms con soli tre solisti. Se si entra nei dettagli si scoprono tante cosette; per esempio i tedeschi fanno tutto in ospedale, mentre noi abbiamo i distretti e le case della salute; la nostra spesa sanitaria ospedaliera ha un maggiore mix di complessità. Ma anche volendo fare i conti della serva i nostri PL ruotano molto di più. Invito gli autori ad un confronto con il NHS UK (siamo più simili nel sistema sanitario!).
Amegighi
Mi permetto solo un piccolo commento, sia a Lei, che agli autori dell’articolo, da semplice laureato in Medicina. L’efficienza di un sistema sanitario pubblico va verificata sui cittadini, più che sui malati e pazienti. Non sto dicendo che questi ultimi non c’entrano niente, ovviamente. Ma se il sistema, come il nostro, è indirizzato sulla prevenzione, è dalla curva e dalla riduzione delle patologie e del numero e della durata delle degenze che si evince l’efficienza. Con una importante premessa: numero e durata delle degenze DEVE ESSERE REALE. E cioè, la persona non va in ospedale, perchè sta bene, e torna dall’Ospedale, perchè sta bene. Cioè non necessita di cure a casa, o di cure molto limitate. Insomma il cittadino deve poter ritornare a svolgere il suo ruolo sociale e lavorativo. Concetto economico (e medico..vedi malattie croniche) fondamentale.
Quindi, ad esempio, potremmo iniziare a togliere quell’orrenda definizione di Aziende agli Ospedali. Azienda è un allevamento agricolo, o un’impresa che produce scarpe. Il “cliente” di queste ultime due aziende è soddisfatto se gli dai del buon latte e delle buone scarpe. Il cliente dell’Azienda Ospedaliera è il paziente che sta bene e può tornare a lavorare una volta uscito. Non che deve stare a casa accudito da una persona a pagamento che gli sta dietro come un infermiere. Questi costi, cara Dott.ssa Caruso, non sono conteggiati, ma esistono e servono per valutare bene il sistema. Altrimenti facciamo aria fritta.
Enza Caruso
“Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza (…) nel rispetto dei principi della dignita’ della persona umana, del bisogno di salute, dell’equita’ nell’accesso all’assistenza, della qualita’ delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonche’ dell’economicita’ nell’impiego delle risorse” (art. 1 c. 2 del d.lgs. 229/99). Non sempre ci riesce, ma smettiamola di buttare il bambino con l’acqua sporca. Efficienza, efficacia, e appropriatezza sono concetti diversi. In ogni modo, nell’assistenza ospedaliera l’output sono le prestazioni ospedaliere e non i posti letto e l’outcome sono gli esiti di salute. Quanto ad efficienza allocativa, ad outcome ed appropriatezza dei percorsi assistenziali battiamo la Germania 10 a 0. Valga un esempio per tutti, le ammissioni ospedaliere per asma ogni 100mila ab: Germania 30.3 ; Italia 9.5; il percorso appropriato è quello delle cure primarie (territorio). Ma potremmo continuare ad oltranza.
Vittorio Mapelli
Possibile che a nessuno venga in mente che gli ospedali italiani costano di più perché magari ricoverano più pazienti in un anno? I dati Eurostat sono questi: Italia 36,5 ricoveri/p.l. Germania 31,8 Francia 30,3. Ogni nuovo ricovero richiede costi aggiuntivi (variabili) di farmaci, laboratorio, materiali, vitto, biancheria, ecc. E’ quindi giustificato un maggiore costo/p.l. E siccome l’ospedale produce e “vende” i propri ricoveri alle ASL o alle casse mutue, i costi possono essere interpretati anche come ricavi. Gli ospedali italiani risultano quindi più “redditizi”, rispetto a quelli francesi e tedeschi. Altri indicatori (tasso di occupazione dei p.l., durata media della degenza) confermano, infatti, che i nostri ospedali sono più efficienti di quelli francesi e tedeschi. Non sarebbe il caso, allora, di rivedere certe conclusioni?
Guido Varagona
Mi chiedo se non si confonda la causa con l’effetto: cioè se, essendoci costi fissi delle strutture ospedaliere che prescindono dal numero di posti letto attivati, non sia vero che il costo medio per posto letto è più alto proprio perché i posti letto sono di meno. Cioè: è mai stato calcolato quanto la riduzione dei posti letto rechi effettivamente un risparmio alla spesa sanitaria complessiva? L’articolo dà per scontato che un risparmio ci sia, ma prescinde dal calcolarlo. Il mio dubbio è che il risparmio per ogni posto letto tagliato sia molto inferiore rispetto a quello che invece si immagina.