Il Covid-19 ha messo in chiaro le debolezze del sistema sanitario. Ma ha anche indicato la via per superarle: prevenzione, territorializzazione dei servizi, reti cliniche e digitalizzazione della sanità. Serve il coraggio di guardare oltre la pandemia.
Qual è la situazione attuale?
Con quasi 12 mila casi al 18 ottobre, la pandemia ha raddoppiato il numero di persone infette rispetto al picco di 6.557 casi raggiunto in piena crisi emergenziale il 21 marzo, e la curva epidemica sta assumendo una forma esponenziale (Istituto superiore di sanità). Le regioni più esposte alla seconda ondata sono la Lombardia e la Campania, che invece registravano dati differenti nella prima ondata (il picco è stato infatti pari a 3.251 e 221 rispettivamente), ma il primato in termini di numero cumulato di morti rimane della Lombardia: 17.078 al 18 ottobre. Gli ospedali cominciano a temere l’effetto dell’aumento dei contagi sulla capacità dei reparti per acuti e di terapia intensiva, che nel frattempo erano tornati a trattare i pazienti non Covid-19. Il 13 ottobre il presidente del Consiglio firma perciò un nuovo Dpcm con misure urgenti di contenimento del contagio sull’intero territorio nazionale. A distanza di 5 giorni ne firma un altro per aumentare le restrizioni. Alcune regioni inaspriscono ulteriormente i provvedimenti e procedono alla chiusura (totale o parziale) anche delle scuole (Campania e Lombardia).
La seconda ondata è diversa dalla precedente?
Oggi, il numero di tamponi è aumentato enormemente rispetto alla prima ondata passando da 36.615 (il numero più alto raggiunto il 26 marzo) a 162.932 il 15 ottobre. La percentuale di positivi nella seconda ondata è inferiore di dieci volte rispetto a quella di marzo, anche se negli ultimi giorni sta aumentando, ma il numero dei casi è indiscutibilmente più alto che in primavera, segno che allora non sapevamo quanti fossero realmente. La letalità è passata dal 9 per cento in media dall’inizio della pandemia allo 0,7 per cento negli ultimi trenta giorni. Nel giorno più colpito della prima ondata – 21 marzo – i pazienti ricoverati con sintomi e quelli in terapia intensiva erano rispettivamente 25.033 e 2.635, superiori di 3 e 5 volte rispetto al 18 ottobre.
Le ragioni che spiegano le differenze sono tante e diverse e non è obiettivo di questo articolo darne contezza. Di sicuro, i dati della prima ondata hanno sofferto del più ridotto numero di tamponi (se cerchi, trovi) e dell’impreparazione del personale medico nel trattare una malattia sconosciuta. Quindi cos’è cambiato? Cos’abbiamo imparato dalla prima ondata?
Le lezioni che abbiamo imparato
Il contenimento dei contagi passa attraverso la prevenzione, la diagnosi tempestiva dei casi e il tracciamento dei contatti per contenere la diffusione.
Sulla prevenzione incidono i comportamenti individuali: mascherine, lavaggio delle mani e distanziamento sociale sono ormai insegnamenti appresi dalla popolazione e, se è vero che vi sono alcuni che sembrano non aver preso seriamente l’insegnamento, nel suo complesso il popolo italiano ha mostrato senso di grande responsabilità e rispetto delle regole.
Diverso il caso della diagnosi tempestiva, che spetta alle regioni. Una maggiore diffusione di test rapidi avrebbe permesso una veloce attività di screening e una minore pressione sui laboratori per la processazione dei test molecolari, soprattutto in vista della riapertura delle scuole. Se da un lato la valutazione della sicurezza e dell’efficacia di questi test rimane centrale, dall’altro, in periodi di emergenza, è cruciale che sia caratterizzata dalla rapidità di azione da parte del governo centrale e da una conseguente chiarezza nella comunicazione alle strutture preposte all’erogazione dei test. E poiché l’attività di screening deve essere continua e capillare, è importante che venga affidata alle strutture di prossimità col paziente, quali la medicina di base. D’altronde, il ruolo della medicina di base in un sistema sanitario universale ha da sempre una connotazione centrale nel guidare il percorso del paziente verso l’utilizzo di servizi e prestazioni appropriate ed efficaci. Troppo spesso, invece, la medicina di base ha rinunciato a rivestire questo ruolo strategico per fare spazio ad attività dal dubbio valore per il Sistema sanitario nazionale. Il medico di medicina generale deve essere messo nelle condizioni (per esempio, con dotazione tecnologica e di personale, sviluppo di forme di aggregazione) di svolgere il ruolo che gli è stato assegnato e deve potersi sentire pienamente parte del sistema. In quelle regioni che già presentavano elementi di debolezza nel governo della medicina di base ciò non è avvenuto e ciò ha fortemente depotenziato il ruolo di “sentinella” del medico di medicina generale. Ripensare la modalità di contrattualizzazione dei medici di medicina generale passando dal convenzionamento a un rapporto di dipendenza potrebbe essere un passo importante in questa direzione.
Il tracciamento manuale dei contatti (per esempio, attraverso interviste ai pazienti per ricostruire la mappa dei contatti delle ultime settimane) è un’attività faticosa quando la curva delle infezioni diventa esponenziale e può essere coadiuvata efficacemente dalla tecnologia. Il 1° giugno il ministero della Salute ha lanciato l’app Immuni. Tuttavia, la app ha incontrato subito varie difficoltà: il ritardo rispetto all’annuncio, la gradualità di applicazione nelle regioni italiane, che nel frattempo si sono dotate di altre app regionali non interconnesse con Immuni, e la volontarietà sia nell’impiego sia nella trasmissione dei dati da parte della popolazione. Il risultato è che nella fase acuta della seconda ondata registriamo meno di 9 milioni di download, 17.466 notifiche inviate e 899 casi positivi (gli utenti che hanno condiviso le informazioni di positività). Se consideriamo che più di 7 italiani su 10 posseggono uno smartphone, i dati non sono confortanti e scontano, almeno in parte, la ridotta e tardiva comunicazione da parte del governo centrale, che ha quindi lasciato spazio ai governi regionali per interventi autonomi, diluendone così l’efficacia. Inoltre, pur nel rispetto della privacy, in una fase di emergenza che richiede restrizioni alle libertà personali e prevede il sanzionamento di comportamenti irresponsabili, non è chiaro perché non sia possibile per il governo centrale rendere l’utilizzo di Immuni e la comunicazione dei propri dati un imperativo per la popolazione.
Anche in questa seconda ondata s’intravedono, soprattutto in alcune regioni come ad esempio la Lombardia, i primi segnali della saturazione dei posti letto ospedalieri in acuto e sub-acuto. Il governo ha aumentato i posti letto e potenziato le terapie intensive così come i numeri del personale medico-infermieristico. Si è trattato sicuramente di una mossa necessaria per fronteggiare l’emergenza ma non esente da rischi. Innanzitutto, rischia di essere comunque una manovra insufficiente se la curva non rallenterà la sua crescita mettendo il Ssn nella posizione di inseguire il virus invece di contrastarlo. In secondo luogo, rischia di lasciare capacità di offerta in esubero quando la pandemia sarà conclusa definitivamente, il che porterebbe a una allocazione non ottimale delle risorse già scarse.
Il Covid-19 ha chiaramente messo in luce le debolezze del Ssn indicandone la via della risoluzione: potenziamento della medicina del territorio, sviluppo di strutture intermedie e utilizzo del digitale per la cura e il follow-up dei pazienti domiciliari. Sono modifiche che rispondono all’epidemia, ma anche – e soprattutto – ai bisogni di una popolazione che invecchia e con diverse cronicità. E se è vero che non si possono mettere in atto in pochi mesi, è anche vero che diventa fondamentale tracciare subito le linee di sviluppo, affinché la loro realizzazione non sconti ulteriori ritardi.
Cosa ci dobbiamo aspettare nei prossimi mesi?
Il Ssn si trova in un momento critico. Sono necessari cambiamenti i cui segnali vengono da lontano ma adesso non possono più essere trascurati. Il Next Generation EU non è un “recovery fund” ma un piano di investimento per le generazioni future. È l’opportunità da non perdere. Quello che ci dobbiamo aspettare nei prossimi mesi è lo sviluppo di progetti di lungo e ampio respiro che abbiano l’ambizione di sostenere l’evoluzione del Ssn verso un sistema in grado di usare l’innovazione tecnologica a favore di una popolazione sempre più fragile, per età e quadro epidemiologico. Servono prevenzione, territorializzazione dei servizi, reti cliniche per mettere a sistema le eccellenze delle specializzazioni e digitalizzazione della sanità. Nei prossimi mesi dovremmo aspettarci questo: il coraggio del governo di guardare oltre la pandemia.
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Rosanna Tarricone è Associate Dean della SDA Bocconi School of Management – Divisione Government, Health e Non Profit e Professore Associato al Dipartimento di Scienze Sociali e Politiche dell’Università Bocconi. Laureata in economia aziendale in Bocconi, ha proseguito gli studi alla University of London - London School of Hygiene and Tropical Medicine, dove ha conseguito il MSc in Health Services Management e il PhD in Public Health and Policy. Ha oltre 100 pubblicazioni nelle aree di politica sanitaria, management sanitario, valutazioni economiche e Health Technology Assessment (HTA).
Savino
Non possiamo bloccare le attività essenziali in maniera repentina per risolvere un problema che non è nostro, ma è delle scelte politiche e dei manager sanitari che prendono una barca di soldi per questo e che oggi, col fallimento di ogni obiettivo, dovrebbero restituire alla collettività fino all’ultimo centesimo.
Alice
Nei prossimi anni il Servizio sanitario nazionale sarà in grado di centrare i seguenti obiettivi: 1. Prevenzione 2. Territorializzazione dei servizi 3.Reti cliniche 4. Digitalizzazione della sanità. C O M E ciò sarà possibile?
tiberio damiani
Alcune osservazioni. fin dall’inizio della pandemia, per limitare il contagio si è deciso di effettuare accessi programmati anche dal medico di medicina generale. nell’articolo si propone di effettuare lo screening utilizzando la “medicina di base”. Se tale dicitura si riferisce allo studio del medico di medicina generale, mi sembra essere contraddittorio con quanto attuato finora, mentre sarebbe più utile effettuare tale attività di screening nei distretti sanitari di base, anche perché lo screening deve prevedere l’uso e lo smaltimento adeguato di materiale a rischio biologico, cosa molto delicata e ben regolata per legge. Secondo punto, i test rapidi quale sensibilità e specificità hanno? Terzo punto, potenziare il ruolo del medico di medicina generale non ha nulla a che vedere con la trasformazione del rapporto di lavoro, ovvero farli diventare dipendenti anziché liberi professionisti in convenzione, potenziarne la medicina di base significa fornire un adeguato numero di infermieri per la assistenza di base extraospedaliera, assicurarne il raccordo con la medicina di base e con la specialistica ospedaliera. Quarto punto, si fa riferimento a “strutture intermedie” ma mi sfugge nello specifico della pandemia, quali possano essere e quale funzione possano svolgere. Infine sono state istituite e funzionano le Unità Speciali Continuità Assistenziale (USCA) che hanno il compito di seguire sul territorio i pazienti covid per assicurare la continuità assistenziale. Cordialità
Marcello
Nessun sistema sanitario può reggere l’impatto di una’epidemia come questa. Anche quello più efficiente (Germania) sta inesorabilmente cedendo. Gli ospedali sono l’utima trincea, dove dovrebbero arrivare un numero gestibile di casi. La letalità dell’ultimo mese non fa testo, quella rilevante è quella delle ultime settimane, perchè i contagi estivi erano diversi, non per virus, ma per carica virale. La battaglia va combattuta fuori attuando distanziamento e indossando DIP. Uno (meta)studio pubblicato da Lancet a giugno chiariva che ogni metro in più di distanziamento accresce di un fattore 2.02 la prob pari al 15% a un metro di non infettarsi e l’uso congiunto di maschere FFP2 e distanziamento fa arrivare la rduzione della probabilità di infettarsi a circa 85%. In veneto c’è un’azienda che produce macchinari per la produzione di Melt-Blown (il filtrante). In 8 mesi si potevano costruire un paio di impianti e avviare una produzione di massa di FFP2 ,con filtro per chi ci doveva lavorare, e oggi non saremmo in queste condizoni. Nelle scuole i bambini sono ancora in due per banco, anche se uno a capotavola, e il metro con una tolleranza del 10% (cioè 90cm) è semplicemente ridicolo. Le conseguenze sono quelle che vediamo. .Purtroppo senza vaccini e senza antivirali specifici, non esiste alternativa al contenimento fisico e meccanico.
Savino
Allora i manager sanitari se alzano bandiera bianca così presto ci restituiscano i loro stipendi
Paolo Ponti
Avere un commento possibilmente da parte della Professoressa Tarricone sulla creazione prima e riapertura emergenziale oggi, di fronte alla seconda ondata della pandemia, della struttura di terapia intensiva creata alla ex Fiera di Milano City, sarebbe a mio avviso, illuminante per molti. Si è veramente trattato di un imperdonabile errore se pur meritevole per la grande generosità privata che lo ha finanziato, l’aver costruito quella struttura alla ex Fiera, con spreco di una ventina di milioni di Euro? Da più parti, si sostiene in fatti, che risultando avulsa da tutti i servizi di supporto essenziali, normalmente presenti negli ospedali strutturati, un reparto di terapia intensiva così concepito non abbia ragione di essere. Si critica fortemente l’ intervento poiché, non risulterebbe minimamente efficiente nel dare garanzie ai degenti e nel fornire un reale supporto agli altri ospedali maggiori del territorio Lombardo, nei momenti di crisi dei loro posti letto dedicati a tale delicata e complessa terapia.
bob
“l Covid-19 ha messo in chiaro le debolezze del sistema sanitario”
No! Ha messo alla luce le debolezze di un Paese. Ha messo alla luce le assurdità di un Paese. Un Paese che ha vissuto per secoli con calci nel culo e tirata di orecchie , è già una pretesa pretendere di essere Paese democratico e repubblicano, figurati se può avere la pretesa arrogante di essere “federalista” ( cosa assurda di per se geograficamente)