L’articolo “Epatite C: se il farmaco costa troppo per essere utilizzato” lamenta il costo esagerato dei nuovi farmaci anti Hcv, ma alcune affermazioni vanno discusse (Per una più ampia disamina dell’argomento e riferimenti bibliografici si vedano: http://bit.ly/1TVvdxM; http://bit.ly/1VMhRse; http://bit.ly/1Uf4j7C; http://bit.ly/1Xagogr).
1) Il costo impedisce di somministrare i nuovi farmaci al milione di malati?
I malati di epatite da Hcv o complicanze, cioè pazienti con sintomi che stanno compromettendo salute e qualità di vita, in Italia non sono un milione. Quelli citati da una ricerca di EpaC sono 160-180mila.
Altro è parlare di infettati da Hcv: sul sito di EpaC se ne stimano due milioni e qualcuno dice circa il 3 per cento degli italiani. Ma la maggior parte di loro ignora di essere infettata da Hcv e molti vivranno normalmente e moriranno di vecchiaia senza mai saperlo.
Una ricerca di coorte con lungo follow-up mostra che pazienti con cirrosi compensata che hanno ottenuto risposta virologica sostenuta/Svr con regimi a base di interferone (per i quali anche studi clinici randomizzati hanno già dimostrato efficacia su esiti finali di salute) hanno speranza di vita sovrapponibile alla popolazione generale. Questi pazienti hanno già oggi accesso ai nuovi farmaci (Aifa: criterio 1), come pure chi non ha cirrosi ma epatite cronica e fibrosi F3: per questi l’accesso ai nuovi farmaci non è in discussione.
Si considerano già eleggibili anche sottogruppi di pazienti F2 a maggior rischio personale o di trasmissione, e si valutano prossimi ampliamenti.
2) Si negano farmaci salvavita?
No, sia
- per quanto richiamato al punto 1): a oggi non sembra che pazienti con F3 o anche cirrosi compensata che ottengono un’Svr abbiano aspettativa di vita ridotta;
- perché non vi è ancora prova che, per soggetti stabili e asintomatici, 8-12 settimane di farmaci innovativi comportino vantaggi netti a lungo termine. La prova manca a maggior ragione per asintomatici che scoprirebbero l’infezione solo a seguito di screening.
Simili scoperte possono dare contraccolpi psicologici, oltre a stigma/discriminazione, in parte anche per l’equivoco che l’infettato sia infettante. Per fortuna non è così, a meno che non scambi strumenti taglienti/sangue; o, nel 2-8 per cento dei casi, da madre a figlio in gravidanza (più spesso in coinfezioni con Hiv).
La trasmissione sessuale tra partner eterosessuali che si dichiarano monogami è rarissima (su 500 coppie con media di 15 anni/cadauno di rapporti sessuali, solo tre casi certi di trasmissione: 1 su 190mila rapporti sessuali). La trasmissione è maggiore in rapporti omosessuali tra maschi (benché assai minore rispetto ad altre infezioni a trasmissione sessuale), ma in questo caso il 25 per cento di maschi Hiv+ con Svr da Hcv si reinfetta con Hcv entro 2 anni se continuano i comportamenti a rischio: ciò richiede di trattarli anche per evitare circolazione dell’Hcv, e insieme forti investimenti educativi per l’adozione di pratiche sessuali sicure.
Anche sulla sicurezza a lungo termine delle nuove terapie va espressa cautela. Per farmaci antivirali preoccupa una ricerca in Hong Kong su 45.300 pazienti con epatite B cronica. Rispetto ai non trattati pesati con propensity score, nei trattati con lamivudina ed entecavir, per alcuni tenofovir, l’insieme di tutti i cancri non si è ridotto (aHR 1,01). In particolare il cancro al fegato ha teso a diminuire, l’insieme degli altri ha teso ad aumentare (aHR 1,17), e i cancri colorettali (aHR 2,17) e cervicali (aHR 4,41) sono aumentati in modo significativo. Preoccupa ancor più che la mortalità totale sia stata 5,1 per cento tra i trattati e 3,3 per cento tra i non trattati, con un RR di 1,55, altamente significativo, e un morto in eccesso ogni 55 trattati. Certo, i virus B sono diversi, le probabilità di eradicare l’Hcv dal sangue con terapie di 12 settimane (presto di 8) sono molto buone, non così per l’Hbv. Ma i rischi dei trattamenti (compresi rischi a lungo termine, spesso ignoti) sono meno giustificati se estesi a pazienti in condizioni via via meno serie, in cui il bilancio rischi-benefici attesi e costi-opportunità va ponderato con molta attenzione.
3) Uniche alternative attendere un peggioramento o pagare in proprio?
È un messaggio sbagliato, disinformazione da contrastare. Fa l’interesse degli oligopoli farmaceutici e ne rafforza il potere contrattuale, creando fortissime pressioni sui decisori per distorcere valutazioni più razionali di costo-opportunità. E crea una massa di persone allarmate o disperate (non stiamo parlando di F3 o F4, ma di tanti con epatopatie lievi o semplici infettati in condizione non evolutiva), polarizzate su uno solo degli strumenti disponibili, che scaricano la frustrazione con grave disaffezione verso il sistema sanitario nazionale, a favore di sbocchi assicurativi, presentati come (illusorie) soluzioni.
Per la drammatica ma non frequente complicanza del cancro epatico, è grave errore pensare che “poiché il 60 per cento dei morti per tumori al fegato è Hcv-associato, l’Hcv causa ogni anno più di 6mila cancri al fegato in Italia”.
Frazione di cancri epatici attribuibile a livello di popolazione a diversi fattori di rischio
Ecco le associazioni riscontrate in letteratura, molte riferite alla ricerca prospettica Epic, su circa 500mila europei, che include coorti italiane:
– Fumo di sigaretta: 25 per cento
– Diabete e obesità: 19-23 per cento. Per la sua diffusione, negli Usa il diabete sarebbe ormai la prima causa in assoluto di cancro epatico. Una revisione sistematica e metanalisi segnala anche il probabile rischio da insulina e protezione da metformina
– Alcol: 33 per cento negli uomini, 18 per cento nelle donne
– Carico totale di zuccheri: circa 33 per cento
– Alto consumo di latte e formaggi: circa 25 per cento (forse per aflatossine, o per effetti sull’IGF-I)
– Alto consumo di carne rossa: circa 10 per cento (aumento non significativo, ma indirettamente legato a fattori di rischio per cancro epatico come aumento di peso e diabete: revisione delle metanalisi pubblicate).
Potremmo proseguire, ma ci fermiamo perché la somma è già sopra al 130 per cento, senza aver ancora computato il contributo di Hbv e Hcv. Certo anche l’Hcv ha un ruolo importante, ma non indipendente da altri fattori di rischio, né per fortuna da importanti fattori protettivi. Di questi e dello screening diremo in un altro articolo.
* L’articolo è firmato anche da Alberto Aronica, Franco Berrino, Antonio Bonaldi, Vittorio Caimi, Gianfranco Domenighetti, Giuseppe Fattori, Paolo Longoni, Giulio Mariani, Luca Mascitelli, Ernesto Mola, Alessandro Nobili, Alberto Nova, Gianfranco Porcile, Luisa Ronchi.
Epatite C: nuovi farmaci a tutti? Ragioniamo in base ai dati*
Di Alberto Donzelli
il 17/06/2016
in Commenti e repliche
L’articolo “Epatite C: se il farmaco costa troppo per essere utilizzato” lamenta il costo esagerato dei nuovi farmaci anti Hcv, ma alcune affermazioni vanno discusse (Per una più ampia disamina dell’argomento e riferimenti bibliografici si vedano: http://bit.ly/1TVvdxM; http://bit.ly/1VMhRse; http://bit.ly/1Uf4j7C; http://bit.ly/1Xagogr).
1) Il costo impedisce di somministrare i nuovi farmaci al milione di malati?
I malati di epatite da Hcv o complicanze, cioè pazienti con sintomi che stanno compromettendo salute e qualità di vita, in Italia non sono un milione. Quelli citati da una ricerca di EpaC sono 160-180mila.
Altro è parlare di infettati da Hcv: sul sito di EpaC se ne stimano due milioni e qualcuno dice circa il 3 per cento degli italiani. Ma la maggior parte di loro ignora di essere infettata da Hcv e molti vivranno normalmente e moriranno di vecchiaia senza mai saperlo.
Una ricerca di coorte con lungo follow-up mostra che pazienti con cirrosi compensata che hanno ottenuto risposta virologica sostenuta/Svr con regimi a base di interferone (per i quali anche studi clinici randomizzati hanno già dimostrato efficacia su esiti finali di salute) hanno speranza di vita sovrapponibile alla popolazione generale. Questi pazienti hanno già oggi accesso ai nuovi farmaci (Aifa: criterio 1), come pure chi non ha cirrosi ma epatite cronica e fibrosi F3: per questi l’accesso ai nuovi farmaci non è in discussione.
Si considerano già eleggibili anche sottogruppi di pazienti F2 a maggior rischio personale o di trasmissione, e si valutano prossimi ampliamenti.
2) Si negano farmaci salvavita?
No, sia
Simili scoperte possono dare contraccolpi psicologici, oltre a stigma/discriminazione, in parte anche per l’equivoco che l’infettato sia infettante. Per fortuna non è così, a meno che non scambi strumenti taglienti/sangue; o, nel 2-8 per cento dei casi, da madre a figlio in gravidanza (più spesso in coinfezioni con Hiv).
La trasmissione sessuale tra partner eterosessuali che si dichiarano monogami è rarissima (su 500 coppie con media di 15 anni/cadauno di rapporti sessuali, solo tre casi certi di trasmissione: 1 su 190mila rapporti sessuali). La trasmissione è maggiore in rapporti omosessuali tra maschi (benché assai minore rispetto ad altre infezioni a trasmissione sessuale), ma in questo caso il 25 per cento di maschi Hiv+ con Svr da Hcv si reinfetta con Hcv entro 2 anni se continuano i comportamenti a rischio: ciò richiede di trattarli anche per evitare circolazione dell’Hcv, e insieme forti investimenti educativi per l’adozione di pratiche sessuali sicure.
Anche sulla sicurezza a lungo termine delle nuove terapie va espressa cautela. Per farmaci antivirali preoccupa una ricerca in Hong Kong su 45.300 pazienti con epatite B cronica. Rispetto ai non trattati pesati con propensity score, nei trattati con lamivudina ed entecavir, per alcuni tenofovir, l’insieme di tutti i cancri non si è ridotto (aHR 1,01). In particolare il cancro al fegato ha teso a diminuire, l’insieme degli altri ha teso ad aumentare (aHR 1,17), e i cancri colorettali (aHR 2,17) e cervicali (aHR 4,41) sono aumentati in modo significativo. Preoccupa ancor più che la mortalità totale sia stata 5,1 per cento tra i trattati e 3,3 per cento tra i non trattati, con un RR di 1,55, altamente significativo, e un morto in eccesso ogni 55 trattati. Certo, i virus B sono diversi, le probabilità di eradicare l’Hcv dal sangue con terapie di 12 settimane (presto di 8) sono molto buone, non così per l’Hbv. Ma i rischi dei trattamenti (compresi rischi a lungo termine, spesso ignoti) sono meno giustificati se estesi a pazienti in condizioni via via meno serie, in cui il bilancio rischi-benefici attesi e costi-opportunità va ponderato con molta attenzione.
3) Uniche alternative attendere un peggioramento o pagare in proprio?
È un messaggio sbagliato, disinformazione da contrastare. Fa l’interesse degli oligopoli farmaceutici e ne rafforza il potere contrattuale, creando fortissime pressioni sui decisori per distorcere valutazioni più razionali di costo-opportunità. E crea una massa di persone allarmate o disperate (non stiamo parlando di F3 o F4, ma di tanti con epatopatie lievi o semplici infettati in condizione non evolutiva), polarizzate su uno solo degli strumenti disponibili, che scaricano la frustrazione con grave disaffezione verso il sistema sanitario nazionale, a favore di sbocchi assicurativi, presentati come (illusorie) soluzioni.
Per la drammatica ma non frequente complicanza del cancro epatico, è grave errore pensare che “poiché il 60 per cento dei morti per tumori al fegato è Hcv-associato, l’Hcv causa ogni anno più di 6mila cancri al fegato in Italia”.
Frazione di cancri epatici attribuibile a livello di popolazione a diversi fattori di rischio
Ecco le associazioni riscontrate in letteratura, molte riferite alla ricerca prospettica Epic, su circa 500mila europei, che include coorti italiane:
– Fumo di sigaretta: 25 per cento
– Diabete e obesità: 19-23 per cento. Per la sua diffusione, negli Usa il diabete sarebbe ormai la prima causa in assoluto di cancro epatico. Una revisione sistematica e metanalisi segnala anche il probabile rischio da insulina e protezione da metformina
– Alcol: 33 per cento negli uomini, 18 per cento nelle donne
– Carico totale di zuccheri: circa 33 per cento
– Alto consumo di latte e formaggi: circa 25 per cento (forse per aflatossine, o per effetti sull’IGF-I)
– Alto consumo di carne rossa: circa 10 per cento (aumento non significativo, ma indirettamente legato a fattori di rischio per cancro epatico come aumento di peso e diabete: revisione delle metanalisi pubblicate).
Potremmo proseguire, ma ci fermiamo perché la somma è già sopra al 130 per cento, senza aver ancora computato il contributo di Hbv e Hcv. Certo anche l’Hcv ha un ruolo importante, ma non indipendente da altri fattori di rischio, né per fortuna da importanti fattori protettivi. Di questi e dello screening diremo in un altro articolo.
* L’articolo è firmato anche da Alberto Aronica, Franco Berrino, Antonio Bonaldi, Vittorio Caimi, Gianfranco Domenighetti, Giuseppe Fattori, Paolo Longoni, Giulio Mariani, Luca Mascitelli, Ernesto Mola, Alessandro Nobili, Alberto Nova, Gianfranco Porcile, Luisa Ronchi.