Sul sistema sanitario le regioni guardano al passato

Le regioni chiedono quasi 18 miliardi in più per la sanità nei prossimi tre anni. Però non spiegano cosa con quelle risorse intendono fare, in particolare per la medicina territoriale. Sembra che il “metodo Pnrr” basato sui risultati sia già dimenticato.

Le richieste delle regioni per la sanità

Le regioni chiedono quasi 18 miliardi in più per la sanità nei prossimi tre anni. Nelle proposte elaborate dal coordinamento tecnico della Commissione Salute in vista della legge di bilancio per il 2027, l’incremento richiesto del finanziamento del Servizio sanitario nazionale è di 6,8 miliardi nel 2027, 5,5 miliardi nel 2028 e 5,8 miliardi dal 2029. La voce principale, 3,5 miliardi nel primo anno, riguarda le spese non soggette a tetto, in particolare beni e servizi essenziali e farmaci ospedalieri; seguono gli interventi sul personale, per circa 1,7 miliardi, e un nuovo fondo da 1,5 miliardi per l’innovazione terapeutica.

Le esigenze alla base delle richieste sono in larga parte reali. I costi sostenuti dalle aziende sanitarie sono aumentati, il personale è sottoposto a forti pressioni e per alcune professionalità esistono evidenti problemi di attrattività. Le regioni propongono inoltre di superare definitivamente i vecchi tetti alla spesa per il personale, sostituendoli con una programmazione dei fabbisogni collegata alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza e all’equilibrio economico-finanziario dei servizi sanitari regionali.

La medicina territoriale scomparsa

Il punto, quindi, non è se il Ssn abbia bisogno di maggiori risorse: la risposta è ragionevolmente sì. È capire che cosa si intenda fare con quasi 7 miliardi aggiuntivi già dal prossimo anno.

A sorprendere è soprattutto ciò che nel documento non c’è. Nelle sue tredici pagine non compaiono mai il Pnrr, le Case della comunità, il decreto ministeriale 77 e neppure il termine “territoriale”. Eppure, la riorganizzazione dell’assistenza territoriale dovrebbe essere una delle principali trasformazioni del Ssn con cui fare i conti già a partire dal 2027. 

Il Pnrr e il Dm 77 hanno disegnato un modello basato sul rafforzamento dell’assistenza primaria e domiciliare, sulla presa in carico dei pazienti cronici e fragili, sull’integrazione sociosanitaria e sul raccordo tra territorio e ospedale. A settembre 2026 il ministero della Salute indicava come raggiunti i target di almeno 1.038 Case della comunità e 307 Ospedali di comunità operativi secondo gli standard minimi del Dm 77.

Dal 2027 in poi il problema sarà quindi sempre meno costruire le strutture e sempre più farle funzionare e integrarle con il resto del Ssn. Gli edifici devono essere riempiti di professionisti e servizi; le Case della comunità devono diventare luoghi effettivi di presa in carico; assistenza domiciliare, medicina generale, specialistica e servizi sociali devono essere collegati; gli Ospedali di comunità devono svolgere davvero la funzione intermedia tra domicilio e ospedale per la quale sono stati pensati. Una richiesta di finanziamento aggiuntivo della dimensione proposta dalle regioni difficilmente può essere separata da questa trasformazione.

L’esempio emblematico degli infermieri 

Un esempio evidente riguarda gli infermieri. Le regioni propongono un consistente adeguamento delle loro retribuzioni rispetto ai livelli medi dei paesi dell’Europa occidentale. Retribuzioni più elevate possono servire a trattenere chi già lavora nel Ssn, rendere più attrattiva la professione e aumentare l’offerta di lavoro. Ma prima ancora occorre chiedersi: quanti infermieri servono, dove devono lavorare e per fare che cosa? Se il riferimento è il modello disegnato dal Pnrr e dal Dm 77, il fabbisogno non può essere determinato indipendentemente dalla riorganizzazione dei servizi. Bisogna stabilire quante professionalità servano nelle Case e negli Ospedali di comunità e nell’assistenza domiciliare, quale ruolo attribuire all’infermiere di famiglia e di comunità, quali attività spostare dall’ospedale al territorio e come organizzare i passaggi dei pazienti tra i diversi livelli di assistenza. 

Il documento riconosce in parte il problema quando propone una nuova metodologia nazionale per determinare i fabbisogni di personale, da definire entro la fine del 2027, alla quale dovrebbero poi adeguarsi i piani triennali regionali. Ma la quantificazione delle risorse precede, anziché seguire, questa programmazione.

Quale modello di Ssn si vuole seguire?

Il Pnrr ha introdotto una logica diversa: alle risorse vengono associati interventi, scadenze, milestone e target verificabili. Un finanziamento strutturale così ampio come quello richiesto dalle regioni dovrebbe seguire la stessa impostazione. Agli stanziamenti dovrebbero corrispondere non soltanto input (personale, strutture e spesa), ma risultati osservabili: pazienti cronici effettivamente presi in carico sul territorio, anziani fragili assistiti a domicilio, continuità delle cure dopo la dimissione ospedaliera, minore ricorso improprio al pronto soccorso, maggiore integrazione tra assistenza sanitaria e sociale. Per ciascun obiettivo servono una situazione di partenza, un indicatore, una scadenza e un risultato da raggiungere.

Curiosamente, una logica simile compare nello stesso documento delle regioni per il nuovo Fondo per l’innovazione terapeutica da 1,5 miliardi. L’accesso alle risorse dovrebbe essere subordinato alla capacità dei trattamenti di produrre risparmi misurabili entro 36 mesi, con monitoraggio degli esiti e procedure di rimborso in caso di mancato raggiungimento degli obiettivi. Perché non applicare lo stesso principio al finanziamento aggiuntivo del Ssn? Il rischio, altrimenti, è spendere più risorse per provare a far funzionare meglio il Ssn che abbiamo già, proprio quando bisogna far funzionare quello che il Pnrr ha cominciato a costruire. Il problema non è soltanto trovare i soldi per il Ssn dopo il Pnrr; è stabilire una volta per tutte quale Ssn si voglia finanziare con quei soldi.