Liste d’attesa della sanità: evitare soluzioni paradossali

Le liste d’attesa sono il risultato delle risorse limitate del sistema sanitario. I pochi fondi a disposizione vanno certo utilizzati bene. Ma alcuni interventi delle regioni finiscono per danneggiare le strutture più efficienti e di qualità.

Perché si allungano le liste d’attesa

La sanità è una risorsa scarsa. Ogni sistema sanitario deve fare i conti con questa realtà, che per alcuni può essere scontata, per altri fastidiosa e per altri ancora neanche da prendere in considerazione. Lo deve fare anche il servizio sanitario nazionale italiano, ancorché ispirato ai principi di universalità dell’accesso alle cure ed esenzione dal pagamento delle prestazioni per i pazienti. Dunque, l’offerta non può essere infinita, ma è appunto vincolata dalla disponibilità di risorse e finanziamenti. Si può argomentare che i fondi dovrebbero essere aumentati, ma per ogni dato livello di spesa, sarà sempre necessario compiere delle scelte. Per questo, esistono alcuni meccanismi per limitare la domanda. Il ticket sanitario, per esempio, è una forma di compartecipazione al pagamento che, oltre a fornire al Ssn poche risorse aggiuntive per erogare prestazioni, tenta di scoraggiare la domanda di quelle non strettamente necessarie, facendo leva sul sistema dei prezzi. 

Il principale di tutti questi meccanismi di barriera all’entrata, tuttavia, è dato dalle liste d’attesa. Quanto più si amplia la differenza tra domanda di cure e risorse a disposizione del Ssn per offrirle, tanto più le liste d’attesa si allungano.

Oggi, in Italia le liste d’attesa sono molto lunghe. Per fare solo alcuni esempi, stando ai dati di Cittadinanzattiva, prima della pandemia per un intervento chirurgico per tumore alla mammella l’attesa media era di circa 27 giorni, con un massimo di 56 giorni in Sardegna e un minimo di 16-17 giorni in Molise e nelle province autonome di Trento e Bolzano. Per un intervento per tumore alla prostata, l’attesa media era di 53 giorni, con attese medie massime che in Abruzzo raggiungevano i 79 giorni e attese minime che in Molise erano intorno ai 15 giorni. Il Covid ha aggravato la situazione e oggi si fanno sforzi per tornare almeno ai livelli pre-pandemici. 

Le “multe” della Regione Lombardia

La situazione è difficile in tutte le regioni e tutte sono in cerca di soluzioni: complessivamente, l’anno scorso oltre 4 milioni di italiani hanno rinunciato a cure di cui avevano bisogno (e a cui avevano diritto).

La natura regionale del Ssn ha determinato il proliferare di approcci alternativi. La Regione Lombardia, nel corso del 2022, ha approvato due delibere che hanno come obiettivo quello di penalizzare i ritardi, “sanzionando” (per così dire) le strutture che ne sono responsabili. Il loro effetto è analizzato in uno studio dell’Istituto Bruno Leoni. Il sistema lombardo si fonda sul principio per cui a ogni prestazione erogata da strutture sanitarie pubbliche e private accreditate corrisponde una remunerazione da parte della regione (in particolare delle Ats). Stando alle due delibere, per le prestazioni erogate in ritardo viene decurtata una percentuale della remunerazione prevista che va dal 5 al 50 per cento ed è funzione dei giorni di ritardo e della classe di urgenza della prestazione. 

Il fondamento logico dell’intervento sta nell’introdurre un incentivo monetario – evitare la decurtazione della tariffa – per stimolare un comportamento desiderato – erogare nei tempi previsti secondo le classi di urgenza. Ma gli incentivi possono avere conseguenze non intenzionali perverse se non viene considerato il contesto in cui si calano. Due aspetti sono fondamentali. In primo luogo, i ritardi nelle prestazioni sono una condizione data dalla scarsità di risorse in generale e dal budget limitato delle strutture in particolare. Alle strutture lombarde, come ovunque in Italia, viene assegnato un ammontare di risorse annuali oltre il quale non possono andare. In secondo luogo, i pazienti lombardi possono scegliere dove farsi curare e alcune strutture hanno costruito una reputazione su specifiche prestazioni. Non sorprenderà, dunque, che quelle strutture siano le più richieste per quelle specifiche prestazioni e di conseguenza quelle con le liste d’attesa più lunghe. Il risultato sarà la penalizzazione delle strutture migliori.

Lo studio analizza l’area oncologica e quella cardiologica. Nel primo caso, si vede che i primi dieci ospedali lombardi per volumi di interventi, ovvero quelli che potremmo definire “specializzati”, producono il 61 per cento del totale degli interventi; il restante 39 per cento di interventi è distribuito in altri 58 ospedali lombardi, che in media fanno volumi molto più bassi. Gli ospedali specializzati sono quelli con i tassi più bassi di mortalità post-intervento a 30 giorni: 1,72 per cento contro 2,24 per cento in media. Come atteso, questi ospedali specializzati sono anche quelli che subiscono la maggior parte delle penalizzazioni: circa 2,7 milioni di euro (72 per cento del totale) contro 1,1 milioni degli altri ospedali (28 per cento del totale). In area cardiologica si osserva lo stesso risultato: i primi 10 ospedali per volumi hanno tassi di mortalità inferiori agli altri: 1,15 per cento contro 1,64 per cento. I centri di riferimento dell’area cardiologica, i cui volumi sono maggiori e i cui indicatori di qualità sono migliori, subiscono il 79 per cento del totale delle penalizzazioni.

L’effetto finale sarebbe dunque quello di penalizzare le strutture migliori. Non sembra essere questo l’intento della regione e, non a caso, gli interventi legislativi regionali più recenti sembrano parzialmente correggere il tiro. Le liste d’attesa sono il naturale risultato delle risorse limitate del Ssn. Se da un lato ci si deve certamente domandare come far fruttare i pochi fondi a disposizione, dall’altro lato, sarebbe bene concentrarsi su interventi non controproducenti, che tengano conto della realtà in cui si inseriscono.