La sanità è sicuramente uno dei settori su cui si concentrano le maggiori aspettative di contenimento e razionalizzazione della spesa pubblica previsti dal decreto sulla spending review. La manovra impone necessariamente a tutte le Regioni, anche a quelle considerate virtuose, di intraprendere un percorso graduale di riorganizzazione dei propri servizi sanitari, in modo da rafforzarne l’efficienza e l’efficacia. Sono molti gli ambiti sui quali agire, pur nel rispetto degli obiettivi di tutela della salute che sono alla base del nostro Servizio sanitario nazionale.
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Per la sanità quella appena varata non è una spending review, ma una tradizionale manovra di riduzione della spesa. Impone le stesse misure a tutte le Regioni. Non interviene sulla qualità della spesa, rischiando di spostare semplicemente i costi dal bilancio pubblico alle tasche dei cittadini. Con il pericolo di tagliare ciò che serve e costa poco. Si rinuncia a muoversi sulla base delle più recenti evidenze scientifiche internazionali che mostrano come si possa risparmiare aggredendo l’inefficacia di molti trattamenti ancora ampiamente diffusi nei paesi sviluppati.
Nella cura di una malattia dell’occhio relativamente diffusa nei grandi anziani, il trattamento con un farmaco innovativo costa 70 volte meno di quello con il farmaco di riferimento. Il medicinale meno costoso, però, non può essere prescritto a carico del Ssn perché la casa farmaceutica che lo produce non ha mai chiesto l’autorizzazione per quella patologia. Ora una sentenza del Tar dell’Emilia Romagna riconosce l’interesse delle Regioni alla prescrizione off-label. E il caso offre qualche suggerimento anche su spending review e prezzi di riferimento.
Il ruolo dell’Oms è stato messo a dura prova negli ultimi anni dal rapido modificarsi dello scenario globale, con nuove priorità sanitarie e con l’emergere di nuove forme di collaborazione pubblico-privato, con annessi conflitti di interesse. Una riforma è dunque necessaria, ma non tutti sembrano volerla. Eppure il suo ruolo guida è insostituibile. Passa però da provvedimenti per la qualità della gestione e la stabilità finanziaria dell’organizzazione, dal recupero di sostegno e fiducia degli Stati membri, dalla drastica riduzione della dipendenza dal settore privato.
La Germania non è necessariamente il benchmark del virtuosismo fiscale. Ma è certamente il paese che con la sua reputazione di rigore e anti-inflazione ha consentito che, nel contesto di abbondanza di credito dellepoca, leuro portasse ad una riduzione dei tassi di interesse sul debito pubblico di tutti in Europa, anche di quello italiano. Dato questo punto di partenza, si può capire che i tedeschi siano attenti a come sia stato usato questo bonus dai vari paesi. Allinizio gli era stato raccontato che gli altri paesi quelli che avevano vissuto di svalutazioni – con leuro avrebbero fatto le riforme per guadagnare competitività. Invece, gli altri si sono consumati il bonus delleuro senza fare le riforme, mentre in Germania il cancelliere Schroeder le riforme le ha fatte (e la signora Merkel ne ha beneficiato). Per questo la Germania oggi è un benchmark.
Turati e vari lettori parlano di spesa sanitaria pro-capite e di come i livelli della spesa pro-capite siano più alti in Germania che altrove. Non sta scritto da nessuna parte che tutti i paesi debbano avere lo stesso livello di spesa sanitaria pro-capite: dipende dai gusti, dalle istituzioni e anche dalle possibilità dei vari paesi. Peraltro per il bilancio pubblico conta disgraziatamente la spesa totale, non quella pro-capite. E in questo periodo di tempo, in Germania, la spesa pubblica totale è aumentata molto meno che negli altri paesi europei. Ho scritto un precedente articolo sullargomento. Lo si può interpretare come si vuole, ma è un dato. E anche per questo dato che in Italia da mesi si parla della spending review. A me pare ovvio che questa spending review debba portare ad una riduzione della spesa pubblica, non a qualche pudico eufemismo come riqualificazione, redistribuzione e simili.
Ci sono poi alcune voci della spesa che sono aumentate più di altre e che sono anche quantitativamente più importanti di altre. I dati Eurostat dicono che, con leuro (dal 2001 al 2010), la spesa totale a prezzi correnti è aumentata del 30,6 per cento in Italia. Guardando alle varie voci di spesa, si vede che la voce di spesa aumentata di più rispetto al 2001 è quella per la difesa (+ 55 per cento; da 14 a 22 miliardi). Poi viene la spesa sanitaria con +50,6 per cento (da 72 a 118 miliardi). Poi vengono le spese sociali (+46 per cento, da 208 a 317 miliardi) il cui andamento ha certamente risentito degli aumenti di spesa semi-automatici indotti dalla crisi. Tutte le altre voci di spesa pubblica sono aumentate molto meno dellincremento medio del 30,6 per cento.
La spesa sanitaria è dunque una delle voci che è aumentata di più in Italia, il che motiva lattenzione dedicata al tema da me e – leggo – dal governo. Ci sono varie ragioni per questo, da me sinteticamente elencate nel mio pezzo. Non siamo il paese in cui la spesa sanitaria è aumentata di più, ma anche da noi è aumentata molto più che in Germania. Inoltre, guardare allandamento della spesa sanitaria è un test utile perché la spesa sanitaria non dipende dal ciclo ed è potenzialmente soggetta a shock simili tra paesi. Vuol dire che la spesa sanitaria dovrebbe andare in modo relativamente simile tra paesi demograficamente, socialmente e tecnologicamente simili come i paesi europei. E invece i dati di spesa indicano differenze molto grandi, il che deve farci riflettere, a mio avviso.
Infine, una volta stabilito questo punto, non ne consegue che si debbano fare tagli lineari (anzi!); del resto, non ho scritto ciò né in questo né in articoli precedenti (anzi!). Occorre guardare dentro alle varie voci di spesa, compresa quella spesa sanitaria, delle varie regioni e dei vari enti pubblici, stabilire da dove vengono gli sprechi e le ruberie che leggendo i giornali ancora prima delle statistiche pare abbondino, al Nord e al Sud, per ridurre la spesa pubblica complessiva.
Chi si oppone all’austerità fiscale sostiene che l’aumento della spesa pubblica e l’accumulo dei debiti pubblici successivi sono il risultato e non la causa della crisi attuale. Può allora essere utile guardare i dati di spesa per la sanità pubblica, che non dipende dalla crisi, ma da vari altri fattori, demografici in primo luogo. Questa spesa è aumentata in media del 50 per cento nell’area euro e solo del 26 per cento in Germania.. L’Italia ha fatto meglio di molti altri paesi, ma comunque peggio dei tedeschi. Un elemento di riflessione per la spending review europea e italiana in corso.
Da quando c’è l’euro, la spesa pubblica è letteralmente esplosa in tutti i paesi dell’euro zona tranne che in Germania. In alcuni casi (Spagna, Irlanda) l’esplosione è avvenuta insieme con e a causa della grande recessione 2008-09 che ha prodotto la necessità di salvataggi bancari, sussidi di disoccupazione, assistenza sociale ai nuovi poveri. E infatti chi si oppone all’austerità fiscale – il Nobel Paul Krugman, l’editor economico del Financial Times Martin Wolfe e molti economisti italiani – sostiene con qualche ragione che l’umento della spesa pubblica e l’accumulo dei debiti pubblici successivi sono il risultato piuttosto che la causa della crisi attuale.
LA SPESA PER LA SALUTE NON DIPENDE DALLA CRISI
C’ è però una voce della spesa pubblica che dovrebbe essere relativamente indipendente dalla crisi dell’economia: si tratta della spesa sanitaria. La sua evoluzione è infatti il risultato di vari fattori: prima di tutto della demografia, del prezzo dei farmaci e del costo della tecnologia necessaria per erogare i servizi sanitari oltre che dell’organizzazione del lavoro in campo sanitario e delle legislazioni nazionali. La crisi con la spesa sanitaria non c’entra. Guardare a ciò che è successo alla spesa sanitaria è dunque utile per capire in che senso e quali paesi dell’eurozona – esposti più o meno a simili trend di invecchiamento della popolazione e al progresso tecnologico in campo farmaceutico e medicale – sono stati un po’ troppo generosi con le loro spese. I dati rappresentano utili elementi per la spending review europea (e italiana) oggi in corso. E i dati sulla spesa sanitaria parlano chiaro. Come si vede nelle figure 1 e 2, i numeri per la sanità tendono a riprodurre i trend della spesa complessiva. Dal 2001 fino al 2010, la spesa sanitaria nelleurozona è aumentata del 51 per cento in euro correnti, corrispondenti a un aumento di poco più di un punto in percentuale sul Pil. Nello stesso periodo di tempo, la spesa sanitaria tedesca è aumentata solo del 26 per cento (+0,5 in percentuale sul Pil tedesco: dal 6,7 al 7,2 per cento). Nel resto dell’eurozona senza la Germania, la spesa sanitaria è invece aumentata del 64 per cento (+1,3 per cento sul Pil degli altri 16 paesi, dal 6,3 al 7,6 per cento). Nei paesi oggi sull’orlo del default, la spesa sanitaria è aumentata del 128 per cento in Grecia (+2,4 in percentuale sul Pil), del 96 per cento in Spagna (+1,4 in percentuale sul Pil), dell’83 per cento in Irlanda (+2,3 sul Pil) e solo del 40 per cento in Portogallo (+0,6 sul Pìl). In Francia la spesa è aumentata del 42 per cento, cioè di poco meno di un punto in percentuale rispetto al Pil.
LO SPAZIO PER I TAGLI DELLA SPENDING REVIEW
E in Italia? La spesa sanitaria italiana, oggi al centro dell’attenzione della spending review del governo, è aumentata meno che nell’eurozona ma due volte più che in Germania, con un aumento del 50 per cento dal 2001, salendo dal 6,3 al 7,6 per cento del Pil (cioè di 1,3 punti). Tutto ciò mentre la frazione di persone anziane (sopra i 65 anni) in Italia e Germania è la stessa: 21 per cento del totale. Non c’è dubbio che dieci anni fa, in Italia e nel resto dell’Europa, la spesa pubblica sanitaria fosse più bassa che in Germania. Ma la crescita della spesa sanitaria degli ultimi dieci anni in presenza di simili shock demografici e tecnologici è un dato difficile da smentire. Buon lavoro, commissario Bondi.
Figura 1: Crescita della spesa sanitaria (in euro correnti) nei paesi europei, punti percentuali
Figura 2: Aumento della spesa sanitaria nei paesi europei (in percentuale sul Pil)
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Nel 2013-2014 il sistema sanitario dovrà realizzare risparmi per 8 miliardi. Esperienze di altri paesi, non ultima la Grecia, mostrano che una grave crisi economica e politica ha dirette ripercussioni sullo stato di salute dei cittadini. Perché aumenta lo stress psicologico legato all’incertezza e perché la diminuzione del reddito non consente più l’accesso ad alcune cure. Ancora più gravi le conseguenze se a essere messo discussione è l’intero sistema istituzionale e di stato sociale. Il ruolo di collante dell’unità nazionale svolto in passato dal Ssn.
Si parla di un possibile superamento dell’attuale sistema di ticket ed esenzioni nel Sistema sanitario con l’introduzione di una franchigia basata sul reddito. La manovra del luglio 2011 prevede infatti 2 miliardi di aumento delle entrate da ticket dal 2014. Ma la proposta sembra debole sotto il profilo della fattibilità, delle ricadute sociali e delle scelte di politica sanitaria. Piuttosto vanno attenuate alcune incongruenze, garantendo comunque i soggetti più deboli. Ma i ticket devono mantere il ruolo di mera responsabilizzazione degli assistiti sul consumo di prestazioni sanitarie.
“Frutta nelle scuole” è una campagna promossa dall’Unione Europea per favorire una corretta alimentazione. Costa oltre 16 milioni di euro all’anno e coinvolge più di 5mila scuole primarie italiane. Ma mangiare più frutta non basta per combattere l’obesità nei bambini se contemporaneamente non diminuisce il consumo di cibo spazzatura. E secondo uno studio, gli acquisti di merendine e patatine sono scesi solo nella parte di popolazione che è già meno esposta ai problemi di obesità e sovrappeso, mentre sono rimasti invariati per il gruppo a maggiore rischio.
I confronti internazionali sulle performance dei sistemi sanitari sono un argomento scivoloso e capace di eccitare gli animi. Ne è riprova il celebre WHO Health Report del 2000 (che collocava lItalia al 2° posto), attaccato sotto il profilo metodologico da inglesi e americani, i cui sistemi sanitari si collocavano al 18° e 37° posto. Nel caso dellarticolo, stupisce lacredine dei commenti su dei dati oggettivi, per una volta favorevoli allItalia. I confronti internazionali o non si fanno o si fanno con le statistiche oggi disponibili. Gli indicatori di outcome riportati nellarticolo sono i migliori oggi esistenti e sono gli stessi utilizzati dallOMS e dallOCSE (lUE ricorre a un indicatore molto più semplice, gli Healthy Life Years). Attribuire il merito della speranza di vita al sistema sanitario è certamente una forzatura (che le istituzioni internazionali però fanno). Ma se questa viene aggiustata (che non significa manipolata) con la disabilità e la mortalità prematura (Hale e Daly), le cui responsabilità ricadono in gran parte sul mal- o buon funzionamento del sistema sanitario, qualche conclusione si potrà pure trarre. O meglio ancora, se si considera la mortalità attribuibile (amenable) al sistema sanitario, intesa come «i decessi prematuri che non avverrebbero in presenza di assistenza sanitaria tempestiva ed efficace» [Nolte, McKee 2008] (ad esempio, per tumore al seno, al colon-retto, nel 50% delle ischemie, per mortalità materna, appendicite, ernia, ecc.) si potrà pure stabilire una relazione diretta con il sistema sanitario. Se disturba affermare che il sistema sanitario italiano è eccellente, diciamo allora che è meno peggio di altri sistemi sanitari che oltretutto sono anche molto più costosi del nostro e impiegano dal 30 al 50% di personale in più. E ovvio che nel sistema-paese è compresa anche la sanità privata, a carico dei pazienti. Ed è vero che per 992 mila famiglie in Italia le spese sanitarie costituiscono una spesa catastrofica. Con questo non si vogliono nascondere o minimizzare i problemi, ma ricordare che nonostante tutto gli sprechi, le diseguaglianze, le disfunzioni, le tangenti il sistema sanitario italiano, alla fine, offre buoni risultati di salute. Forse poco nella care dei malati, ma sicuramente molto nella cure delle malattie. Ricordare che non cè solo malasanità in Italia e smettere di flagellarci almeno per una volta era il senso dellarticolo (e non è sciovinismo!).